금융위원회와 금융감독원이 4월 1일 발표한 실손보험 개혁안에 따라 비중증 비급여 진료의 자기부담률이 50%로 상향 조정되고 보상한도는 일당 20만원으로 축소되며, 연말까지 5세대 실손보험이 출시될 예정이다.

◆ 실손보험 보장범위 대폭 축소

건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 중 의료체계 왜곡의 주원인으로 지목되는 비중증 비급여 진료는 실손보험 보장한도와 범위가 축소된다. 

자기부담률은 입원·외래 모두 현행 30%에서 50%로 상향 조정되며, 보상한도는 연간 5천만원에서 1천만원으로, 회당 20만원에서 일당 20만원으로 하향조정된다.

도수·체외·증식 등 근골격계 치료와 신데렐라·마늘주사 등 비급여 주사제는 실손보험 보장 대상에서 완전히 제외된다. 

다만, 보건당국이 이를 관리급여로 선정하면 실손보험으로 보장하되 본인부담률을 95%(외래기준)까지 높인다.

반면, 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성 질환, 중증화상·외상 등 중증 질환의 경우 현행 보장이 유지되며, 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담한도가 500만원으로 제한돼 현행보다 보장이 강화된다.

◆ 5세대 실손보험 출시와 기존 계약자 전환

금융당국은 이같은 내용을 반영한 5세대 실손보험 상품을 연말 출시할 계획이다. 비중증 비급여 특약 상품은 내년 상반기 이후 출시 시기를 확정할 예정이다. 금융당국은 실손보험 개혁을 통해 5세대 실손보험료가 30∼50% 내외 인하되는 효과가 있을 것으로 추정했다.

약관변경 조항이 있는 후기 2세대, 3세대, 4세대 가입자들은 5세대로 재가입하게 되며, 약관변경 조항이 없는 1세대와 초기 2세대 가입자(1,582만건)는 원하는 경우 계약 재매입 후 5세대로 무심사 전환이 가능하다.

◆보건의약계 5개 단체, 보험사 서류 수신거부 문제 지적

이런 가운데 보건의약계 5개 단체는 1일 실손보험 청구간소화 확대를 방해하는 보험사의 서류수신 거부 행태를 비판하며 금융위원회의 적극적 개입과 제도 개선을 촉구했다.

▲ 의료기관 탓으로 돌리는 보험업계

2023년 보험업법 개정으로 2024년 10월부터 병원급 이상 의료기관은 실손보험 청구를 위한 서류전송을 시행하고 있으며, 2025년 10월에는 의원급 의료기관 및 약국까지 확대될 예정이다.

그러나 최근 보험업계 관계자는 “의료기관의 낮은 참여율로 인해 국민 편익 증진이라는 법 개정 취지가 훼손될 우려가 있다”며, “미참여 기관에 대한 처벌 조항이 마련되지 않는 이상 빠른 확산은 어려울 것”이라고 주장했다.

보건의약 5개 단체는 이러한 주장이 사실과 다르다고 반박했다. 

금융위원회 지정 전송대행기관인 보험개발원의 ‘실손24’가 10%도 안 되는 의료기관, 약국 등과 계약을 맺고 있는 상황이지만, 이는 의료기관의 참여 부족 때문이 아니라는 것이다.

▲ 핵심은 보험사의 서류수신 거부

성명서에 따르면, 금융위원회는 이미 2024년 2월 보험개발원 ‘실손24’ 외에도 핀테크 등을 활용한 실손보험 청구 방식으로 병원에서 보험회사로 청구 서류를 전송할 수 있음을 확인했다.

그럼에도 현재 핀테크업체와 연동되어 청구서류를 전송할 수 있는 의료기관이 약 2만 1,000개 이상임에도 주요 보험사 중 3곳은 전자적 전송 서류에 대해 수신을 거부하고 있다고 보건의약계는 지적했다.

▲ 보험사의 비용 부담 회피 문제

또한 보험업계가 실손24 활성화를 위해 시스템 개발 및 구축 비용 1,000억 원을 부담했다고 주장하지만, 이는 구축 비용일 뿐이라고 비판했다. 

보험업법 제102조7에 따르면 전산시스템의 구축뿐 아니라 운영에 관한 비용도 보험회사가 부담하도록 되어 있지만 보험사들은 이에 대한 구체적인 방안을 제시하지 않고 있다는 것이다.

보건의약계에 따르면 이미 금융위, 의약계, 보험업계 등이 참여하는 TF에서 실손청구 시스템 유지, 보수 등을 위한 행정비용 보상에 대해 여러 차례 요구했으나 명확한 답변을 받지 못했다고 밝혔다.

◆ 5개 단체의 구체적 요구사항

이에 대한의사협회, 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회는 △금융위원회가 인정하고 의약계가 현재 자율적으로 사용하고 있는 핀테크 등을 통한 청구서류 전송 시 보험사의 수신 거부 금지 요구, △실손청구 시스템 유지, 보수 등을 위한 최소한의 행정비용 보상 촉구, △이미 시행하고 있는 통원의료비 10만원 이하 진료비세부내역 전송제외 방침(2014년 11월 금융감독원)을 유지할 것 등을 요청했다.

보건의약계는 “이러한 요구사항이 자율적인 요양기관 참여를 유도하고 합리적인 제도 발전을 위해 반드시 수용돼야 한다”고 강조했다. 

결국 실손보험청구간소화 확대에 방해가 되고 적극적으로 참여하지 않는 것은 보험사 당사자라는 점을 명확히 했다.

[메디컬월드뉴스 김영신 기자]