금융위원회와 금융감독원이 18일 보험개혁종합방안의 일환으로 실손의료보험 구조개선을 통해 연간 보험료가 30~50% 인하되는 효과가 있을 것이라고 발표했다.

이에 대해 의료계의 반발도 이어지고 있다. 

◆ 실손보험 개혁의 핵심 ‘비급여 관리 강화’

실손보험 개혁의 가장 큰 변화는 비중증·비급여 보장을 제한하고 중증질환에 보장을 집중하는 ‘5세대 실손보험’ 도입이다. 

현행 실손보험은 비급여 의료서비스 이용이 증가함에 따라 보험료가 지속적으로 상승하는 구조적 문제를 안고 있었다.

금융당국이 제시한 자료에 따르면, 40세 남성 기준 매달 납입하는 보험료는 1세대 실손보험의 경우 5만 4,300원, 2세대는 3만 3,700원, 3세대는 2만 3,000원, 4세대는 1만 4,600원으로 점차 감소했다. 

업계에서는 새롭게 도입될 5세대 실손보험의 경우 월 1만원 이하로 내려갈 것으로 전망하고 있다.

금융당국 관계자는 ”비급여 항목에 대한 관리 강화와 중증질환 중심의 보장체계 구축을 통해 불필요한 의료 이용을 줄이고, 이를 통해 보험료 부담을 대폭 완화할 수 있을 것“이라고 설명했다.

◆ 74개 보험개혁과제 중 실손보험 구조개선 중점 추진

금융당국이 추진 중인 74개 보험개혁과제 중 실손보험 구조개선에 관련된 하위 과제는 ▲유병자 실손 운영 개선 ▲노후 실손 운영 개선 ▲실손보험 대대적 정비 등이다. 

이들 과제는 현재 의료개혁특별위원회(의개특위)에서 논의 중이며, 추후 별도로 발표될 예정이다.

정부는 지난 1월 9일 ‘비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회’에서 5세대 실손보험의 윤곽을 처음 공개했다. 

이는 의료이용의 적정화와 보험료 부담 완화라는 두 가지 목표를 동시에 달성하기 위한 조치다.

실손보험 개혁을 통해 가입자 간 공정성을 높이고, 의료 이용량에 따라 보험료 차등화를 강화하는 방안도 함께 추진된다. 

이를 통해 불필요한 의료 이용을 줄이고 실제 중증질환 치료가 필요한 환자들에게 혜택이 돌아가는 구조를 만들어간다는 계획이다.

◆ 정부, 연내 제도개선 위한 입법과 후속조치 집중

금융당국에 따르면 74개 보험개혁과제 중 23개 과제는 이미 시행되고 있으며, 남은 51개 과제도 연말까지 제도개선을 위한 입법과 후속 조치에 집중한다는 계획이다.

또한 생명·손해보험협회와 보험사를 중심으로 운영되는 보험개혁 점검반을 통해 과제 이행현황 등을 지속적으로 점검하며, 실손보험 개혁의 효과를 면밀히 분석할 예정이다.

김소영 금융위 부위원장은 ”보험개혁 종합방안은 보험산업이 나아가야 할 방향이며, 보험개혁은 국민이 체감해야만 완료된다“며, ”보험회사와 법인모집대리점(GA)을 비롯한 산업 구성원 모두가 보험산업의 재도약을 위해 합심해 보험개혁에 동참해 달라“고 당부했다.

◆ 의료계 반발 

이에 대해 개원가 중심 의료계의 반발도 제기되고 있다.

실제 대한가정의학과의사회는 ”개원의들의 진료 환경을 급격히 변화시킬 것이다. 비급여 항목에 대한 지나친 규제는 환자들의 선택권을 제한하고 의료기관 운영에도 부정적 영향을 미칠 가능성이 높다”고 주장했다.

특히 관리급여가 신설되면 가격과 진료량이 제한되고 본인부담금이 90%까지 높아져 도수치료, 체외충격파 치료, 영양제 주사 등 특정 진료과의 경우 큰 타격이 예상된다는 지적이다.

서인석 대한병원협회 보험이사도 대한의사협회가 주관한 국회 토론회에서 ”비급여 치료 오남용 기준은 상당히 주관적이다. 상품을 잘못 설계한 책임은 누가 져야 하는지, 손해율이 줄어 수혜를 보는 보험사는 어떤 부담을 할 것인지 고민해야 한다“고 지적했다.

한진 변호사(법무법인 세승)도 ”법원 판례에는 '어떤 일률적인 기준을 적용해 개별 의료 행위의 목적이 질병 치료가 아니라고 보기는 어렵다'고 명시되어 있다. 개별 의학적 판단을 경시하고 특정 치료를 보험 대상에서 일괄 배제하면 실손보험사의 이익으로만 이어질 수 있다“고 우려를 보였다.

[메디컬월드뉴스 김영신, 임재관 기자]