국회 백혜련(더불어민주당) 의원이 지난 3일 ‘비급여항목 관리에 관한 법률안’을 대표발의했다.

이에 대해 대한병원의사협의회와 대한개원의협의회, 대한정형외과의사회, 대한신경외과의사회 등 의료계 단체들은 “정부가 비급여 가격과 진료내용을 사실상 통제해 의료인의 진료자율성과 환자의 치료 선택권을 침해한다”며 잇달아 성명을 내고 법안 철회를 촉구했다.

◆“비급여라는 이름만 남긴 가격 통제”…의료계 잇단 반발

법안은 백 의원 등 국회의원 10인이 국민 의료비 부담 경감과 의료서비스 질 향상을 목적으로 발의한 제정법이다. 

비급여항목관리위원회를 설치해 5년 단위 기본계획과 매년 시행계획을 수립하도록 했다. 

또 비급여 진료내역 제출·보고, 표준코드 사용, 비급여통합정보시스템 구축, 가격관리 기준, 표준임상진료지침, 공·사 의료보험 연계 등을 규정했다. 현행 의료법과 시행규칙에 흩어져 있던 비급여 고지·보고·현황조사 조항도 옮겨 담았다.

대한병원의사협의회(병의협)는 이 법안이 의료비 부담 경감이나 질 향상과는 무관하다고 밝혔다. 비급여 의료 전반을 정부 중심의 통제체계에 편입하는 구조를 만든다는 주장이다. 

대한개원의협의회(회장 박근태, 이하 대개협)는 국가가 가격을 정하고 진료 방법까지 지침으로 통제한다면 더 이상 비급여가 아니라고 주장했다.

대개협은 이 법안을 “이름만 비급여로 남긴 사실상의 강제 급여화”라고 규정했다.

대한정형외과의사회(회장 김완호)는 법안 제정 추진의 전면 철회를 요구했다. 

대한신경외과의사회도 폐기를 주장했다. 

법안이 비급여를 인정하면서도 가격 결정의 자율성과 의료행위의 다양성은 제한하는 구조적 모순을 안고 있다는 지적이다.

◆가격관리 기준·진료지침…“권고가 곧 강제”

▲제13조 ‘적정 가격 범위’ 고시

최대 쟁점은 제13조다. 이 조항은 보건복지부장관이 비급여항목별 적정 가격 범위와 산정 방법을 고시하고 준수를 권고할 수 있도록 했다. 

병의협은 문언상 강제성은 없다고 인정했다. 그러나 정부가 정한 ‘적정 가격’이 보험금 지급심사나 의료기관 평가, 각종 분쟁에서 사실상 판단 기준으로 쓰이면 가격 결정의 자유가 위축될 수 있다고 지적했다. 향후 법 개정으로 권고가 의무로 바뀔 가능성도 제기했다.

병의협은 같은 명칭의 의료행위라도 비용이 달라질 수 있다고 강조했다. 

환자의 중증도와 투입 인력, 장비·재료, 감염·안전관리 수준에 따라 차이가 생기는 만큼, 가격 차이 자체가 부당진료의 증거가 될 수는 없다는 것이다. 

신경외과의사회는 정부의 권고가 사실상 거부할 수 없는 강제라고 비판했다.

▲제14조 표준임상진료지침

제14조는 진료지침을 개발할 때 관련 학회와 의료인 단체의 의견을 듣도록 했다. 의료기관에는 지침 준수 노력 의무를 부과한다. 

병의협은 “학회가 의학적 근거로 만드는 지침과, 가격관리를 맡은 정부 위원회가 의결하는 지침은 다르다”고 밝혔다. 

환자별 예외를 보호하지 않으면 지침이 보험금 지급 거절이나 진료 부당성을 판단하는 획일적 기준으로 변질될 수 있다는 우려다. 

신경외과의사회는 이 지침이 이른바 ‘심평의학’의 확장판이 될 것이라고 내다봤다.

위원회 구성·운영을 대통령령에 맡긴 점도 문제로 꼽혔다. 

병의협은 전문성 확보와 이해충돌 방지, 현장 의견 반영 원칙이 법률에 명시돼 있지 않다고 지적했다. 

신경외과의사회는 위원회 구성과 이해관계자 참여가 불명확하고, 위임입법 범위가 지나치게 넓다고 비판했다.

◆정보 수집·행정부담…“과태료 500만원은 비례성 상실”

▲급여 청구에 비급여 내역 결합

제6조는 건강보험·의료급여 심사청구 시 비급여항목 내역을 건강보험심사평가원 등에 함께 제출하도록 했다. 병의협은 이 조항이 직접적인 심사·삭감 권한을 주지는 않는다고 봤다. 다만 제11조 표준코드, 제13조 가격기준, 제14조 진료지침과 결합하면 진료내용과 가격을 대조·평가하는 비급여 심사체계의 기반이 될 수 있다고 분석했다. 제출자료가 삭감이나 실손 지급 제한으로 확장되는 것을 막을 장치도 없다는 지적이다.

▲동네 의원에 쏠리는 행정부담

개원의협은 제7조가 동네 의원에 서류 작업을 강요한다고 반발했다. 

이 조항은 비급여 항목마다 필요성·비용·부작용은 물론 유사 급여항목의 내용과 비용까지 설명하고 서면 동의를 받도록 했다. 

동네 의원은 의사 1명과 소수 직원이 진료와 행정을 함께 맡는 곳이 많다. 

개원의협은 현행 의료법상 고지·게시·보고 제도가 이미 시행 중이라는 점도 짚었다. 

지난 7월부터는 도수치료 등이 관리급여로 전환됐다. 기존 제도를 검증하지 않은 채 규제를 쌓는 과잉 입법이라는 주장이다.

▲과태료 수위 논란

제18조는 설명·동의 누락, 보고 누락, 자료 미제출 등에 최대 500만원의 과태료를 규정했다. 

정형외과의사회는 이 제재가 수술·수혈·전신마취의 설명·동의 위반 과태료(300만원 이하)보다 무거워 명백히 비례성을 상실했다고 지적했다. 

개원의협은 서류 한 장 누락까지 처벌하면 소신 진료가 위축되고 방어 진료가 확산될 것이라고 경고했다. 그 피해는 결국 국민에게 돌아간다는 것이다.

병의협은 환자별 진료정보 수집에 대한 보완책도 제안했다. 최소수집, 보유기간, 접근권한, 제3자 제공 제한을 법률에 구체적으로 규정해야 한다는 것이다. 

중복 제출을 줄이고 전산 구축 비용을 지원해야 한다는 의견도 제시했다.

◆실손보험 연계…“민간보험사 손해율 관리 대행”

제15조와 제16조는 보건복지부와 금융위원회의 사전 협의·조정, 그리고 공·사 의료보험 연계·관리를 위한 실태조사를 담았다. 

이 조항에 따라 의료기관은 물론 종합신용정보집중기관에도 자료 제출을 요구할 수 있다.

개원의협은 국가가 민간 보험사의 손해율 관리를 대행하는 꼴이라고 비판했다. 환자 의료정보가 민간 보험 영역으로 흘러갈 통로를 여는 조치라는 것이다.

정형외과의사회도 법안이 의도와 달리 보험사의 손해율 관리나 이윤 추구 수단으로 변질될 수 있다고 우려했다.

병의협은 해당 조항이 기존 실손 계약을 직접 바꾸지는 않는다고 봤다. 그러나 정부의 가격기준·진료지침·진료정보가 보장 축소나 지급 거절의 근거로 쓰일 가능성은 경계해야 한다고 밝혔다. 

병의협은 가입자 보장과 정보 보호, 독립적 분쟁해결 절차를 우선해야 한다고 강조했다.

◆“필수의료 붕괴 원인은 비급여 아닌 저수가”

▲서울시의사회 “매출을 의사 소득처럼 부각하는 왜곡”

서울특별시의사회(회장 황규석)는 일부 의료기관의 월 매출을 의사 개인 소득인 것처럼 부각하는 것은 의료기관의 경영 현실을 외면한 왜곡된 접근이라고 밝혔다.

서울시의사회는 필수의료 붕괴의 본질이 저수가와 과도한 의료사고 사법리스크에 있다고 진단했다. 

응급·중증·소아·분만 분야는 업무 강도와 위험이 높은데도 적절한 보상과 법적 보호를 받지 못하고 있다는 것이다. 관리급여 확대 등 비급여 통제보다 필수의료 적정수가 보장과 실효성 있는 법적 보호체계 마련이 먼저라는 입장이다.

개원의협도 같은 문제를 지적했다. 정부가 당연지정제로 모든 의료기관에 건강보험 진료를 의무화하면서, 원가에도 못 미치는 저수가는 외면해 왔다는 것이다. 

개원의협은 그 공백을 메워 온 비급여마저 통제하는 것은 순서가 뒤바뀐 정책이라고 밝혔다. 

정형외과의사회도 저수가·저보장·저부담 체계의 근본 문제를 해결하지 않고 비급여를 통제하는 법안은 성공할 수 없다고 주장했다.

▲당연지정제 헌법 논란 재점화

병의협은 헌법재판소가 2002년과 2014년 요양기관 당연지정제를 합헌으로 판단했던 점을 짚었다. 

당시 판단에는 비급여를 통해 의료기관 간 차이가 반영되고 환자가 선택할 수 있다는 점도 고려됐다는 것이다. 

병의협은 비급여가 명목상으로만 남고 실질적 선택의 여지가 사라질수록 헌법적 분쟁이 커질 수밖에 없다고 주장했다. 

당연지정제와 비급여 규제가 결합한 기본권 제한이 비례성을 갖췄는지가 쟁점이 된다는 것이다.

▲신경외과의사회 “가격 관리와 의료비 경감은 별개”

신경외과의사회는 개별 항목의 가격 관리와 총의료비 경감은 구분해야 한다고 주장했다. 

의료비 부담은 가격뿐 아니라 진료 횟수와 진료량, 서비스 종류, 의료기관 선택에 따라 결정된다는 것이다. 

이어 문재인 정부 시절 뇌혈관 MRI 급여화 사례를 들어, 가격을 낮추는 정책이 반드시 바람직한 것은 아니라고 덧붙였다.

◆의료계 “강행 시 총력 저항”…대안 제시도

병의협은 △법안 철회 △비급여 정보 수집을 급여 심사·실손 지급 제한으로 확장하는 접근 중단 △급여 진료 적정 보상 △당연지정제 폐지와 자율계약체계 전환의 공식 정책의제화 등을 촉구했다. 

서울시의사회는 비급여를 필수의료 붕괴의 주범으로 지목하는 접근을 멈추라고 촉구했다. 필수의료 적정수가 보장과 사법리스크 해소, 정상적인 비급여에 대한 획일적 통제 중단도 요구했다.

개원의협은 정부와 국회가 의료계 우려를 외면하고 입법을 강행하면 전국 개원의들의 총력 저항에 직면할 것이라고 경고했다. 

정형외과의사회는 비급여 투명성 제고가 일방적 규제와 처벌이 아니라 의료계와의 충분한 소통과 합의를 통해 이뤄져야 한다고 강조했다.

[메디컬월드뉴스 김영신 기자]