2023년부터 올해 8월까지 환자의 진료비 확인 요청으로 1만5,919건, 68억3,200만원이 환불됐으며, 환불유형의 60.3%는 건강보험 적용 진료비를 비급여로 처리하는 등 비급여 관련 사유였던 것으로 조사됐다.

국회 보건복지위원회 소병훈 의원(더불어민주당, 경기 광주시갑)이 건강보험심사평가원에서 제출받은 ‘진료비 확인 및 환불 결정 현황’을 분석한 결과 이같이 나타났다.  

◆4년간 1만5,919건·68억3,200만원 환불

연도별 환불건수는 2023년 4,123건, 2024년 4,958건, 2025년 4,241건, 올해 8월까지 2,597건이었다. 

환불금액은 같은 기간 15억4,800만원, 27억3,200만원, 17억7,400만원, 7억7,800만원으로 총 68억3,200만원이었다.

심평원은 환불 결정된 1만5,919건 모두 실제 환불이 이뤄졌다고 의원실에 밝혔다.

◆처리건수 대비 환불 비율 13.4%

진료비 확인 제도는 환자가 의료기관에 낸 전액본인부담금이나 비급여 진료비가 건강보험 적용 대상인지 심평원에 확인받을 수 있는 권리구제 제도이다. 

같은 기간 처리건수는 11만9,019건으로, 이 중 13.4%가 환불로 결정됐다. 

환불 비율은 2023년 16.2%, 2024년 15.8%, 2025년 11.7%, 올해 8월까지 10.1%였다.

◆환불유형 10건 중 6건은 비급여 처리 관련

환불 사유를 유형별로 보면 전체 환불유형 발생건수 1만8,877건 가운데 ‘급여대상 진료비 비급여 처리’가 9,954건(52.7%)으로 가장 많았다. 

‘별도산정 불가항목 비급여 처리’도 1,420건이었다. 두 유형을 합하면 1만1,374건으로 전체의 60.3%였다.

이 비중은 2023년 59.5%, 2024년 61.2%, 2025년 60.3%, 올해 8월까지 59.6%로 매년 약 60% 수준을 유지했다.

◆같은 상급종합병원 4년 연속 환불 상위권

동일 의료기관에서 환불 결정이 반복되는 사례도 확인됐다. 

심평원이 제출한 연도별 환불건수 상위 10개 요양기관을 분석한 결과, A상급종합병원은 2023년 80건(6,000만원)으로 1위, 2024년 66건(5,200만원)으로 2위, 2025년 53건(2,400만원)으로 다시 1위, 올해 8월까지 34건(3,400만원)으로 1위를 기록했다.

4년간 이 병원에서 확인된 환불건수는 233건, 환불액은 총 1억7,000만원이었다. 

◆“제도 적극 알리고 반복 원인 확인해야”

소병훈 의원은 “진료비 확인 제도는 국민이 자신이 부담한 진료비가 건강보험 기준에 맞게 부과됐는지 확인하고 잘못 부담한 비용을 돌려받을 수 있는 중요한 권리구제 수단”이라며 “국민들이 제도를 몰라 돌려받지 못하는 일이 없도록 진료비 확인 제도를 보다 적극적으로 알려야 한다”고 밝혔다.

이어 “특히 같은 의료기관에서 환불 결정이 여러 해 반복된다면 개별 환자의 신청과 환불에 그칠 것이 아니라 반복되는 원인이 무엇인지 확인할 필요가 있다”며 “심평원은 반복 환불 의료기관에 대한 사후관리와 현지조사 연계가 실제로 어떻게 이뤄지고 있는지 점검해야 한다”고 덧붙였다.

한편 ▲진료비 확인 처리 및 환불 현황, ▲‘급여대상 진료비 비급여 처리’ 환불 유형 발생 현황, ▲A상급종합병원 진료비 확인 환불 현황 등은 (메디컬월드뉴스 자료실)을 참고하면 된다. 

[메디컬월드뉴스]