오랜 기간 문제가 되어 온 전체 건보수가를 정밀 분석, 저수가는 없애고 필수의료를 강화해 공정한 보상체계 확립을 추진한다. 

대통령 직속 의료개혁특별위원회(이하 특위, 위원장: 노연홍)는 8월 30일 제6차 회의를 통해 4개월에 걸친 논의의 결과물인‘의료개혁 1차 실행방안’을 심의‧의결했다. 

1차 실행방안은 전공의 수련체계 혁신, 상급종합병원 구조 전환, 중증‧필수 수가개선, 의료사고안전망 등 시급히 해결해야 할 현안과 개혁의 기틀을 다지는 우선 개혁과제 중심으로 구체적 실행 방안을 제시했다. 

‘의료개혁 1차 실행방안’의 주요 내용 중 공정한 보상 체계 확립을 위한 추진방안은 다음과 같다. 

◆적정수가로 전면 혁신…수가 구조 불균형 확실히 개선

▲저보상 수가 조정 : 원가보상률의 100%로 정상화

올해 하반기부터 생명과 직결된 중증수술과 이에 필수적인 마취 수가를 대폭 인상하고, 이를 시작으로 전체 건강보험 수가(현행 건보수가 전체 9,800여개/ 의과 7,400여개 / 종합병원 이상 청구된 행위 중 低보상 약 3천여개 추정)를 과학적으로 분석하여 2027년까지 저수가 문제를 해결해 나간다.

우선 구조전환 지원사업과 연계해, 상급종합병원에서 주로 이루어지는 중증수술 약 800개(중증암 및 응급 후속진료에 필수적인 수술 등)와 수술에 필수적인 마취 수가를 올해 하반기부터 인상한다.

이어 내년 상반기까지는 누적 약 1,000개 중증 수술과 마취 행위에 대해 종합병원급 이상까지 인상하고, 구조전환 사업에 참여한 상급종합병원은 추가로 인상하여 중증수술과 마취 수가를 집중 보상한다. 

이를 위해 연간 약 5,000억 원 이상을 투입한다.

(표)원가보상률 대비 低보상 분야 조정방안 예시 

내년에는 과학적인 원가 분석에 기반해 전체 건보수가의 보상수준을 재점검하고, 약 3,000개 등 저보상된 분야와 고보상된 분야의 수가 조정방안을 마련하고, 2027년까지 이행한다는 계획이다.  

이를 통해 의료공급체계 왜곡의 주 요인으로 지목되어 온 저수가 문제를 해결하고, 균형 수준의 적정수가로의 전환이 이루어질 것으로 기대된다.

▲주기적인 수가 조정체계 확립

수가 조정이 어려운 이유 중 하나가 과학적 근거 데이터가 부족했었던 데 있다. 

이러한 문제를 해결하기 위해 건강보험심의위원회 內 의료비용분석위원회 운영을 활성화하고, 여기서 논의할 과학적 원가 분석 기반을 강화한다.

이를 기반으로 과소, 과잉 보상 방지를 위해 수가의 수시 조정체계를 마련하고, 상대가치개편 주기를 기존 4~7년에서 2년 이내로 단축한다. 

이에 따라 올해 제3차 상대가치개편을 시행한데 이어, 2026년에는 제4차 상대가치 개편을 적용할 수 있도록 내년에 개편 작업을 마무리한다는 계획이다.

▲‘수가 결정구조 개편’ 추진 

의료행위의 가격인 건강보험 수가는 크게 상대가치점수와 점수당 단가인 환산지수로 결정된다.  

현행 수가 결정구조에서는 △행위유형별 상대가치점수 불균형이 지속되고, △병원보다 의원의 환산지수가 높은 역전 현상이 발생하고 있으며, △보상 필요성과 무관한 일률적 환산지수 인상 등 각 영역에서 불균형이 존재하고 있다.

이러한 불균형을 해소하기 위해 환산지수와 상대가치점수 결정방식을 근본적으로 개편하는 방안을 내년까지 마련하여 시행할 수 있도록 추진한다. 

우선 환산지수가 과학적 근거에 따라 조정되는 기반을 마련하고, 환산지수와 상대가치 각각의 불균형이 어느 정도 해소된 이후에는 환산지수와 상대가치를 통합하되 의원과 병원급을 구분하여 각각의 기능에 맞는 행위에 최우선 보상이 이루어지도록 수가 결정구조를 전면 개편한다.

(표)개편 방향

(건강보험 수가 개선 로드맵)

◆6대 우선순위와 4대 공공정책수가 중심 보상 강화

▲6대 우선순위 분야 집중 투자

같은 행위라고 하더라도, 더 많은 노력이 들어 우선적인 집중투자가 필요한‘6대 우선 투자분야’를 정하고 이에 대한 보상을 강화한다. 

(표)집중투자 우선순위  

또한 가장 효과적인 방법으로 건강보험을 투입하기 위해 △특정 진료과목이 아닌 서비스와 질환 중심으로 △의료기관 종별 획일적 보상이 아닌 의료기관 기능에 부합한 보상이 이루어지도록 추진한다. 

▲4대 공공정책수가 확립, 확산

행위별 수가에 그간 충분히 반영되지 않은 △난이도와 위험도, △숙련도, △응급진료 대기, △지역의 4대 요소를 공공정책수가에 반영한다. 

이에 따라 올해 하반기에는 24시간 진료에 대한 건강보험 보상을 최초로 신설하고 상급종합병원 구조전환 사업에 우선 적용한다. 

또한 공공정책수가의 체계적 운영을 위해 건정심 내에 공공정책수가 운영위원회를 올해 하반기 설치·운영한다. 

◆대안적 지불 확대…행위량이 아닌 성과, 가치 기반

▲성과에 기반한 보상 전환…획일적 종별 가산제도 탈피

상급종합병원이면 무조건 최고의 가산율을 적용하는 획일적인 종별 가산제도를 기능 및 성과 가산제로 전환한다. 

의료 질 평가지원금과 종별가산금, 적정성 평가 인센티브 등을 통합하고 추가 재원을 투입, 약 2조 원의 성과보상 재원을 확보하여 각 의료기관에 총액으로 보상금을 지원할 예정이다. 

적합질환 진료여부, 진료효과성, 지역필수의료 역할 등을 종합 평가하여 우수한 의료기관의 경우에는 종별과 무관하게 가장 높은 보상금을 지급받을 수 있도록 추진한다. 

기존의 행위별 진료심사에서 벗어나 의료의 질, 성과 및 진료비를 함께 보는 EMR 기반의 심사·평가체계로의 전환도 함께 추진한다.  

각종 평가체계 재정비에 드는 시간을 고려해 2027년 본격 적용을 목표로 단계적으로 전환해 나갈 예정이다.  

▲지역의료 혁신 시범사업 올 하반기부터 추진

권역 내 인구집단을 대상으로 환자 중심의 포괄적 의료서비스를 제공하는 시범사업을 빠르면 올 하반기부터 추진한다. 

행위별 수가제를 벗어나 환자 경험, 치료결과 등 성과와 연계하여 책임의료조직에 비용을 보상하는 방식의 시범사업으로 3년간 권역 당 최대 500억 원의 보상을 추진할 예정이다.

◆非중증 과잉 비급여, 병행진료 급여 제한 등 관리 강화

▲비급여 모니터링 강화 및 정보 제공 확대…합리적 선택 지원

비급여 보고제도와 비급여 실태조사를 통해 항목별 단가뿐만 아니라 총진료비, 유효성‧안전성 평가 결과, 대체 가능한 급여진료 등 소비자가 원하는 정보를 제공하고, 각종 비급여 관련 정보를 한눈에 알 수 있도록 비급여 통합 포털 개설을 추진한다.

▲비급여 분류 체계화+명칭, 진료기준 등 전반적 표준화 추진

그동안 비급여 분류체계가 명확하지 않아 어떤 비급여인지 알기 어렵고 의료기관마다 비급여 진료기준과 가격 편차가 큰 경우가 있어 달라 환자·소비자들의 비급여 의료서비스 선택에 어려움이 있었다. 

이러한 문제를 해결하기 위해 의료 현장의 의견을 수렴하여 비급여 분류체계를 정비하고 비급여 표준 진료 지침, 표준 명칭‧코드 등을 개발하여 의료기관별로 무질서하게 사용되던 미용‧영양 주사 등 선택적 비급여부터 누구나 쉽게 알 수 있도록 표준화하는 방안을 검토한다.

이와 함께 가격 편차가 큰 비급여 항목에 대해서는 의료계 협의를 통해 시장 가격 또는 급여 가격 기반으로 참고가격을 고시해 적정 가격 설정을 유도하는 방안 도입을 검토한다. 

▲비중증 과잉 비급여…병행진료 급여제한 등 집중 관리

도수치료 등 남용 경향이 뚜렷한 非중증 비급여 진료에 대해서는 의학적 필수성이 낮을 경우 건강보험 급여와 병행하여 진료 시 급여를 제한하는 방안을 검토한다.

또한 비중증 과잉 비급여 중 의학적 필수성이 불명확한 경우에는 현행 선별급여제도 내에 병행진료 관리급여를 신설하여 본인부담 강화, 가격설정, 진료데이터 확인 등 건강보험체계 내에서 관리 방안을 모색한다.

이와 함께, 한국보건의료연구원의 주기적 의료기술 재평가와 효과성 검증을 통해 효과성이 없거나 안전성 등에서 문제가 되는 기술은 비급여 항목에서 퇴출하는 방안도 검토한다.

(표)비급여 유형별 관리방향(안) 

▲미용시장 관리체계 구축

미용 행위에 대한 분류 기준을 마련하여 의사가 수행하는 미용 의료와 그렇지 않은 미용 서비스를 명확히 구분하고, 그 기준에 따라 의료기기와 미용기기 분류를 개선하는 방안을 검토한다. 

이를 통해 국민 보건과 서비스 접근성 모두를 고려한 미용 시장에 대한 관리체계를 확립을 추진한다. 

또한 안전성 확보가 가능한 경미한 미용 목적 행위는 일정 자격요건을 갖출 경우 시술을 허용하여 국민의 미용서비스 접근성을 높이는 방안을 검토한다는 계획이다. 

다만, 미용 행위 분류와 자격 기준 마련은 다양한 쟁점이 존재할 수 있으므로 해외사례 분석 등 정책연구를 통해 합리적 개선 방안을 마련하고 의료계를 포함한 각계 의견수렴을 거쳐 향후 특위에서 논의할 예정이다.

◆실손보험 역할 재정립+상품구조 정상화 추진(금융위 보험개혁위원회 논의 연계) 

▲건강보험 본인부담금, 실손보험 보장 합리화

실손보험이 건강보험 본인부담금을 전액 또는 상당부분 보장함에 따라 비용의식 약화로 중증도에 맞는 의료 이용을 유인하기 위한 건강보험 본인부담제도의 기능이 작동하기 어려워 경증‧비응급 환자의 상급종합병원, 응급실 이용을 유발한다는 지적이 있어왔다. 

이러한 문제를 해결하고 건강보험과 실손보험 간의 역할을 정립할 수 있도록 새로운 실손보험 상품의 건강보험 본인부담금의 보장을 합리화하는 방안을 모색한다. 

이와 함께 공사보험 제도의 중요사항 결정시 복지부와 금융위의 사전협의를 제도화하여 상호 제도개선 및 협업체계를 강화하는 방안을 검토한다. 

▲신규 실손보험 상품의 보장범위 및 기준…보건정책과 연계

과잉 진료 방지를 위해 신규 실손보험 상품의 본인부담을 강화하거나, 비급여 보장 범위 및 수준을 합리화하는 방안을 검토한다. 

또한 실손보험의 비급여 기준 및 가격설정 구조에 의료기관을 참여시키고 심사 체계를 구축하는 등 진료량 및 수준이 적정하게 관리되는 기제를 마련하는 방안을 향후 특위 논의 등을 통해 모색한다. 

[메디컬월드뉴스]