최근 모 손보사에서는 가입자 등에게 ‘도수치료 청구시 유의사항 안내’라는 문자를 보내 “도수치료는 치료방법이나 치료횟수 등에 대한 의학적인 근거가 충분하지 않은 의료행위이며, 증상의 개선, 병변호전 등이 객관적인 검사결과 등을 토대로 확인된 경우에 한하여 보상이 가능하므로 향후 지속적인 도수치료 계획이 있는 경우 치료의 적응증 해당여부와 증상개선, 병변호전에 대해 병원에서 객관적인 평가 및 검사를 시행하고 있는지 등을 충분히 확인하라”고 안내하고 있다. 

이에 대해 대한의사협회가 “이는 일부 손보사들의 제 논에 물대기식 잘못된 해석이다”며, 구체적인 내용들을 제시했다. 

◆잘못된 해석인 대표적인 이유

▲도수치료, 임상적 효과 확인 논문 많아 

도수치료가 임상적으로 효과가 있다는 논문은 많다. 

보건복지부도 도수치료에 대해 의학적‧해부학적 전문지식을 바탕으로 근골격계통의 통증 및 기능 저하를 치료하는 의료행위라고 해석하고 있다.

▲의료법상 과잉진료 정의 없어

금융감독원과 손보업계는 도수치료 등을 과잉진료라고 밝히고 있지만 과잉진료에 대해 의료법상 정의는 따로 없다. 

의료행위와 진단은 의료인의 전문적인 의학적 지식과 경험에 따라 시행하는 것이기 때문에 특정 검사를 수행했다고 일률적으로 이를 의료법에 위반된다고 할 수는 없다는 것이 보건복지부의 해석이다. 

▲과잉진료…비급여 영역 적용 안되는 개념 

과잉진료는 건강보험 급여행위상의 개념이지 도수치료와 같은 비급여 영역에서 적용될 수는 없는 개념이다. 

심평원도 건강보험 요양급여 심사업무 체계에서는 과잉진료 여부 심사라는 것이 별도로 존재하지 않고, 요양기관의 진료행위 즉 요양급여가 기준에 적합한지를 심사하여 해당 기준에서 규정한 요양급여의 방법이나 절차, 상한 등을 초과했을 경우 이를 통상 과잉진료라고 지칭한다고 해석하고 있다. 

즉 효과성 여부와는 별개의 개념이다.

◆의협 “금융감독원 및 손보업계 행태에 유감” 

의협은 “그럼에도 실손보험 손실의 원인이 마치 의료기관의 과잉진료에 있는 것처럼 호도하는 금융감독원 및 손보업계의 행태에 대해 유감을 표한다”며, “더 나아가 도수치료를 치료방법이나 치료횟수 등에 대한 의학적인 근거가 충분하지 않은 의료행위로 매도해 이러한 도수치료를 행하는 의료계까지 비도덕적 집단으로 매도하고 있는 일부 손보사의 행태에 대해서도 깊은 유감을 표한다”고 밝혔다.

또 “이렇듯 의학적으로 입증되었을 뿐만 아니라, 의사가 의학적 전문 지식과 경험을 바탕으로 결정하여 시행한 의료행위를 폄훼하고 영리를 목적으로 가입시킨 선의의 국민들을 기망하고 의료기관과 환자 간에 갈등 구조를 만들어 경제적 반사이익을 취하려는 일부 손보사의 행태가 즉각 중단돼야 국민들의 건강권에 침해가 없다”며, “도수치료 관련 일부 손보사의 잘못된 임의적 해석 문자를 받으신 국민께서는 이에 개의치 마시고, 진료기관 의사와 상의하여 향후 진료방향을 결정할 것을 권고드린다. 손보업계도 국민과 의료기관에 대한 호도를 통해서 그 목적을 달성하려 하지 말고, 지금이라도 상품설계에 대한 잘못을 인정하고, 이를 근거로 가입자를 설득하는 방향으로 진행해나갈 것을 정중히 요청드린다”고 덧붙였다. 

한편 금융감독원과 손해보험업계 등은 지난해부터 ‘비급여누수방지 TF’를 구성, 실손보험료 인상의 주범으로 판단한 도수치료 등 9개 비급여항목들에 대해 지급기준 강화 작업을 진행 중이며, 오는 4월부터 과잉진료 실손보험을 손질한다는 보도도 나오고 있다.

[메디컬월드뉴스 김영신 기자]