서울 강남구의 한 치과에서 약 7개월 사이 수면마취 상태로 임플란트 시술을 받던 환자 2명이 숨졌지만 두 사고 모두 환자안전보고학습시스템(KOPS)에 보고되지 않았고, 보건당국은 언론 보도를 통해서야 사고를 파악한 것으로 확인됐다.

국회 보건복지위원회 소병훈 의원(더불어민주당·경기 광주시갑)이 보건복지부로부터 제출받은 자료를 확인한 결과 이같이 나타났다.

◆두 번의 사망, 두 번 모두 ‘언론 보고 인지’

첫 사고는 2025년 12월 30일 70대 여성에게 일어났다. 강남구보건소는 약 한 달 뒤인 올해 1월 26일 언론 보도로 이를 알았다. 

두 번째 사고는 올해 8월 3일 60대 남성에게 발생했고, 보건소는 이번에도 같은 달 14일 보도를 통해 사실을 파악했다.

복지부도 의원실에 해당 의료기관이 KOPS에 자율보고한 사항은 없었으며, 언론보도 등을 통해 관련 내용을 확인했다고 답했다. 

같은 병원에서 두 차례 사망사고가 났지만 국가 환자안전 보고체계에는 한 건도 접수되지 않은 셈이다.

◆200병상 이상만 의무보고…의원급은 사각지대

현행 ‘환자안전법’상 중대한 환자안전사고 의무보고 대상은 200병상 이상 병원급 의료기관과 100병상 이상 종합병원이다. 

의원과 치과의원은 환자가 숨지거나 중대한 위해가 발생해도 보고 의무가 없다.

의원급에서도 사고는 일어나고 있다. 의료기관평가인증원 자료에 따르면 2021년부터 올해 5월까지 의원급에서 자율보고된 원내 유해사건은 143건이다. 

경증 130건, 중등증 10건, 중증 3건이었고, 유형별로는 약물 관련이 117건(81.8%)으로 가장 많았다. 2022년 이후 사망 또는 심각한 위해로 이어진 자율보고 사고는 의원에서 3건이었다.

다만 이는 자율보고된 사고만 집계한 수치로, 실제 발생 규모를 보여주지 못한다. 

복지부는 “자율보고는 의료기관의 자발적인 보고로 운영되므로 미보고 건에 대한 별도의 모니터링 절차가 존재하지 않는다”고 밝혔다.

소 의원은 “의원급에서 발생하는 모든 환자안전사고를 병원급과 동일하게 의무보고하자는 것이 아니다”라며, “환자가 사망하거나 심각한 손상을 입는 등 생명과 직결되는 중대한 사고가 국가 환자안전체계에서 누락되는 사각지대는 없어야 한다”고 지적했다.

이어 “최소한 환자 사망·중대 위해사고는 의원급도 의무보고 대상에 포함하는 방안을 검토해야 한다”며, “의료기관이 직접 보고하지 않더라도 보건소·지자체 등 관계기관이 인지한 중대사고 정보가 KOPS와 연계되도록 정보공유 기준을 마련해야 한다”고 덧붙였다. 

[메디컬월드뉴스]