국민건강보험공단(이사장 정기석)이 고액의 지역보험료를 회피할 목적으로 직장가입 자격을 허위 신고한 사업장에 대해 인공지능(AI) 분석, 신고포상제 도입, 현장 지도점검 강화 등을 통해 허위 취득 적발과 재발 방지를 대폭 강화한다고 밝혔다.

◆3년간 9,202명 적발…실제 규모는 ‘빙산의 일각’

최근 3년간(2023~2025년) 적발된 직장가입 자격 허위 취득자는 총 9,202명으로 연평균 3천 명을 웃돈다. 

이로 인해 공단은 약 666억 원의 지역보험료를 소급 부과했다.

특히 허위 취득 수법이 가족·지인 회사를 이용하거나 서류상 근로자로 신고하는 등 점차 지능화되고 있어, 현재 적발 건수는 전체의 일부에 불과할 것으로 공단은 보고 있다. 

건강보험의 공정성과 재정 건전성을 지키기 위해 보다 정밀한 대응이 필요한 상황이다.

◆AI 탐지모델 도입…시범운영 정확도 90.9%

공단은 그동안 축적된 데이터와 자체 개발한 AI 기반 ‘허위 직장가입자 탐지 모델’을 활용해 점검 대상을 정밀하게 선별하고 있다. 현재 시범운영 중인 이 모델이 선정한 대상 가운데 90.9%가 실제 허위 취득자로 확인됐다.

해당 모델은 사업장 근로자 구성, 임금수준, 신고 패턴 등 다양한 데이터를 종합 분석해 허위 의심 대상자를 선별한다. 

이를 통해 제한된 인력으로도 집중 조사가 가능해져 점검 효율이 높아질 것으로 기대된다.

◆법 개정으로 제재 수위도 대폭 강화

지난 4월 국회 본회의를 통과한 국민건강보험법 개정안에 따라 허위 취득에 대한 제재도 한층 강화될 전망이다. 

주요 내용은 ▲허위 취득 신고자에 대한 포상금 제도 신설 ▲허위 취득 사업주 가산금 기준 상향(10%→40%) 등이다.

아울러 공단은 허위로 직장가입 자격을 취득한 가입자가 스스로 자격을 정정하고 정상적인 가입자로 전환할 수 있도록 관련 절차를 지속 안내한다는 방침이다. 

현장 지도점검·모니터링을 통해 계도와 지원도 병행할 예정이다.

정기석 이사장은 “건강보험 재정은 국민이 함께 지켜야 할 소중한 사회적 자산”이라며 “보험료 부담의 형평성을 훼손하고 재정 누수를 초래하는 허위 직장가입 행위에 대해서는 AI 기반 분석과 끝까지 추적하는 현장 점검을 통해 반드시 바로잡겠다”고 밝혔다.

[메디컬월드뉴스 김영신 기자]