국민건강보험공단(이사장 정기석)이 지난 15일 ‘2026년도 제1차 건강보험 신고 포상심의위원회’를 열고 요양급여비를 거짓·부당하게 청구한 요양기관 11개소와 준요양기관 1개소, 건강보험증 부정사용 4건을 심의해 총 5,900만 원의 포상금을 16명에게 지급하기로 의결했다.

◆부당 적발 3억 5,000만 원…최고 포상금 1,100만 원

이번 심의에서 적발된 부당청구 금액은 총 3억 5,000만 원이다. 

포상금 최고 금액은 1,100만 원이며, 65세 이상 임플란트 시술 시 건강보험이 적용되는 보철재료(PFM) 대신 비급여 보철재료를 사용하고도 요양급여비를 부당청구한 사례에서 산정됐다.

◆주요 신고 사례

▲65세 이상 급여 임플란트 산정기준 위반 

A치과의원은 65세 이상 환자에게 임플란트 시술을 하면서 급여 적용 보철재료 대신 비급여 보철재료를 사용한 뒤 요양급여비용을 부당청구해 5,000만 원을 지급받았다. 요양기관 관련 신고인에게 1,100만 원의 포상금이 산정됐다.

▲요양병원 입원료 등급 허위 신고 

B요양병원은 약국보조와 외래 업무를 병행한 간호인력을 간호업무 전담인력으로 신고해 실제 간호 2등급임에도 1등급으로 요양급여비용을 부당청구, 1,500만 원을 지급받았다. 

이 건에 대해 요양기관 관련 신고인에게 400만 원의 포상금이 산정됐다.

▲건강보험증 부정사용 

건강보험 자격이 없는 외국인 A가 자격이 있는 외국인 삼촌 B의 외국인 등록번호를 사용해 병원 진료 등에 부정 사용하고 890만 원의 건강보험 급여 혜택을 받은 사례도 적발됐다. 해당 건 신고인에게는 170만 원의 포상금이 산정됐다.

◆포상금 개편

건강보험 신고 포상금 제도는 거짓·부당청구 행태를 근절하고 건강보험 재정 누수를 예방하기 위해 2005년부터 시행되고 있다.

종전에는 요양기관 관련자의 경우 최고 20억 원, 일반 신고인의 경우 최고 500만 원까지 포상금을 지급했지만, 2025년 12월 23일부터 신고 활성화를 위해 신고인 유형과 관계없이 최고 금액을 30억 원으로 대폭 상향했다. 

개편된 기준에 따르면 징수금 3만 4,000원 초과~1억 원 이하는 징수금의 30%, 1억 원 초과~5억 원 이하는 3,000만 원에 1억 원 초과분의 20%를 더한 금액이 포상금으로 지급된다.

◆신고 방법

부당청구 요양기관은 (공단 누리집)의 ‘국민소통·참여 > 신고센터 > 재정지킴이 신고센터’ 경로나 모바일 앱 ‘건강보험25시’의 ‘전체메뉴 > 국민소통·참여 > 신고센터’ 경로를 통해 신고할 수 있다. 

지사 방문이나 우편 신고도 가능하며, 신고인의 신분은 공익신고자보호법에 의해 철저히 보장된다.

김남훈 국민건강보험공단 급여상임이사는 “점차 교묘해지는 거짓·부당청구와 사무장병원 문제를 근절하기 위해서는 양심 있는 종사자들과 정의로운 국민의 지속적 관심과 신속한 신고가 무엇보다 중요하다”며 “공익신고에 대한 적극적인 관심과 참여를 부탁드린다”고 당부했다.

[메디컬월드뉴스]