보건복지부(장관 정은경)가 국민건강보험 재정 보호와 의료기관의 올바른 청구 문화 정착을 위해 요양급여비용 거짓·부당청구에 대한 현지조사 및 처분을 강화하고, 자율시정제와 신고포상금제 확대 등 제도개선을 추진한다.

◆현지조사 강화…하반기 기획조사 실시

복지부는 국민건강보험법 제97조(보고와 검사)에 따라 실시하는 요양기관 거짓·부당청구에 대한 현지조사를 강화한다. 

현재 연평균 540개소, 월평균 45개소를 대상으로 매월 실시하고 있는 정기조사를 차질 없이 시행하는 한편, 올해 하반기에는 조사 인력 등을 확대해 거짓·부당청구에 대한 집중적인 기획조사도 한다는 계획이다.

거짓청구는 실제로 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위로, 적발된 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지하며 건강보험 재정을 약화시키는 주요 원인 중 하나다. 

주요 적발 사례로는 ▲입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구하는 행위 ▲비급여대상 진료 후 진료비를 이중청구하는 행위 ▲실제 실시하거나 투약하지 않은 요양급여행위료·치료재료비용·약제비를 청구하는 행위 등이 있다.

기획조사는 ‘현지조사 선정심의위원회’ 심의를 거쳐 사전예고 후 올해 하반기에 실시되며, 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형을 중점 분석해 조사의 실효성을 높인다는 방침이다. 

아울러 부당청구 감지의 정확성을 높이기 위해 건강보험심사평가원에 인공지능(AI) 기반 부당청구감지시스템 구축도 추진한다.

◆처분 강화…최대 5배 과징금·고발·공개 조치

현지조사를 통해 확인된 거짓·부당청구에 대해서는 현행 법령에 근거해 실효적인 징벌을 부과한다. 적발 금액은 부당이득금으로 환수하며, 최대 1년간 업무정지를 부과한다. 

업무정지가 어려운 경우에는 과징금을 부과할 수 있으며, 과징금은 총 부당금액의 5배까지 부과가 가능하다. 

예를 들어 부당금액이 20억 원일 경우 과징금은 최대 100억 원으로, 총 120억 원이 징수된다.

거짓청구가 확인된 기관에 대해서는 업무정지 또는 과징금 외에도 관련 법령에 따른 고발 조치를 시행한다. 

거짓청구금액이 1,500만 원 이상이거나 거짓청구비율이 20% 이상인 요양기관에 대해서는 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 국민에게 위법사항을 공개한다. 

정당한 현지조사를 거부한 기관에 대해서는 업무정지 1년 외에도 업무정지 이후 모니터링을 강화하고 재조사를 실시하는 등 제재의 실효성을 확보한다는 계획이다.

◆자율시정·사전예방활동 병행

거짓·부당청구 조사를 강화하는 동시에 요양기관이 스스로 부당청구를 개선할 수 있는 자율점검 및 사전예방활동도 병행한다. 

단순 실수로 잘못 청구한 경우에는 자율점검을 통해 부당이득금은 환수하되 행정처분은 면제해 요양기관의 자진신고를 유도하며, 점검 후 5년간 모니터링을 통해 재발을 방지한다는 계획이다.

진료 단계부터 올바른 청구가 이루어지도록 교육·홍보하는 사전예방활동도 확대 시행한다. 

사전예방활동은 2025년부터 실시해 대상기관 36.6%의 청구 행태가 개선되는 성과를 거뒀으며, 올해는 방사선 일반영상 진단료, 비침습적 지혈용 치료재료를 대상으로 사업을 진행하고 있고 앞으로도 지속적으로 확대한다는 계획이다.

◆신고포상금 최고 30억 원…사회적 감시망 확대

지난 2025년 12월 거짓·부당청구를 신고한 경우 국민 누구에게나 최고 30억 원까지 지급할 수 있도록 신고포상금 제도를 개선했다. 

기존에는 일반인 500만 원, 내부종사자 등 20억 원으로 지급기준과 상한액이 구분돼 있었지만, 개정을 통해 신고인의 유형에 관계없이 포상금 상한액을 최고 30억 원으로 상향했다. 

올해에는 신고가 더욱 활성화될 수 있도록 홍보를 강화하고 절차를 개선하는 등 사회적 감시망을 확대해 나간다는 계획이다.

신고포상금은 신고인이 요양기관의 부당청구 행위를 국민건강보험공단에 신고하고, 공단이 사실관계를 확인해 부당청구로 확인되면 징수금에 따라 지급된다. 

징수금 규모별 포상금 지급기준은 ▲2천 원 이상 3만4천 원 이하 시 1만 원 ▲3만4천 원 초과 1억 원 이하 시 징수금의 30% ▲1억 원 초과 5억 원 이하 시 3천만 원에 1억 원 초과분의 20% 가산 ▲5억 원 초과 20억 원 이하 시 1억1천만 원에 5억 원 초과분의 14% 가산 ▲20억 원 초과 40억 원 이하 시 3억2천만 원에 20억 원 초과분의 8% 가산 ▲40억 원 초과 시 4억8천만 원에 40억 원 초과분의 4%를 가산하되 30억 원을 상한으로 한다.

권병기 건강보험정책국장은 “국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 불필요한 누수가 발생하지 않도록 실효적 조사와 처분을 통해 거짓·부당청구 없는 정상적 청구문화를 정착시켜 나갈 계획”이라며, “동시에 요양기관 스스로 개선할 수 있는 기회도 부여하고 건전한 청구문화에 기여한 모범적 요양기관에 대해서는 요양급여비용 심사 단계에서 인센티브를 제공하는 방안을 적극 추진하겠다”고 밝혔다.

[메디컬월드뉴스]