건강보험심사평가원이 환자 신청에 따라 실시한 진료비 확인 결과, 2024년 의료기관의 진료비 환불액이 27억원으로 역대 최대 수준을 기록했다. 

지난해 진료비 확인 신청 접수 건수는 3만702건으로 전년 대비 12.8% 증가했으며, 민원 제기 금액은 713억원이다.

국회 보건복지위원회 남인순 의원(더불어민주당, 서울 송파구병)이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 국정감사 자료에 따르면, 2024년 진료비 확인 신청 접수 건수와 민원 제기 금액, 환불 금액 모두 역대 최고치를 경신했다.

지난해 진료비 확인 신청 접수는 3만 702건으로 전년(2만 7,226건) 대비 12.8% 증가했다. 

민원 제기 금액은 713억원으로 전년(528억원) 대비 35.0% 늘었으며, 환불 금액은 27억원으로 전년(15억원)보다 76.5% 급증했다.

◆5년간 환불액 97억원…급여 대상 비급여 처리가 71%

최근 5년간(2020~2024년) 진료비가 환불 처리된 건수는 약 2만 5,000건이었으며, 환불 금액은 약 97억원이다.

▲민원 제기 금액 2,741억원

5년간 총 접수 건수는 13만 2,809건, 민원 제기 금액은 2,741억원으로 집계됐다.

심평원이 제출한 진료비 확인 환불 유형별 건수 자료에 따르면, 급여 대상 진료비를 비급여로 처리한 사례가 2만 1,366건으로 전체의 71%를 차지했다. 

이어 별도 산정 불가 항목의 비급여 처리가 19%로 뒤를 이었다.

▲처치·일반검사 등 급여 대상 비급여 처리

급여 대상 진료비를 비급여로 처리한 사례를 세부적으로 살펴보면, 처치·일반검사 등이 1만 6,125건으로 가장 많았다. 

의약품·치료재료가 2,879건, CT·MRI·PET 등 검사가 2,362건으로 뒤를 이었다.

◆병원의 자발적 환불은 29%…진료상 불이익 우려 259건

최근 5년간 진료비 확인 신청 취소 건수는 총 1만 2,432건이었다. 

이 가운데 병원으로부터 환불을 받아 취소한 건수는 3,596건으로 전체의 약 29%를 차지했다.

주목할 점은 향후 진료상 불이익 우려로 취소한 경우가 259건, 병원으로부터 회유 등 강압적인 취소 종용을 받은 경우가 22건이나 있었다는 사실이다. 

병원의 충분한 설명을 듣고 이해해 취소한 경우는 5,312건(43%)이었다.

◆직권 심사 제도 도입 검토

남 의원은 “최근 5년간 진료비 확인 신청 접수가 13만 건이었고, 환불된 건 중에 급여 대상을 비급여 처리한 경우가 가장 많은 것으로 나타났다”며, “반복적·악의적으로 의료비를 과다 청구하는 기관이 있을 경우 일정 횟수 이상 비급여 진료비 부당 청구 비율이 높은 기관에 대하여 직권 심사 제도 도입을 검토하는 등 보다 적극적인 재발방지 대책을 마련해야 한다”고 밝혔다.

이어 “진료비 확인 제도는 환자가 의료기관의 진료비 청구가 과다하다고 생각할 때 건강보험 급여나 비급여 관계없이 건강보험심사평가원에 확인을 요청할 수 있는 권리 구제 제도”라며 “심평원은 환자의 알 권리 제고와 더불어 피해를 최소화할 수 있도록 진료비 확인 제도를 적극 홍보해야 한다”고 말했다.

한편 ▲2020~2024년 진료비 확인 신청 및 환불 처리 현황, ▲2020~2024년 진료비 확인 환불 유형별 건수, ▲2020~2024년 연도별 진료비 확인 신청 취소 사유 등은 (메디컬월드뉴스 자료실)을 참고하면 된다. 

[메디컬월드뉴스]