‘동맥압에 기초한 심기능측정법’이 14번째 필수급여 전환 사례가 됐다. 

 또한 ‘소아진료 지역협력체계 구축 시범사업’도 추진한다.

보건복지부는 5월 30일 2024년 제11차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최해 이같이 결정, 추진하기로 했다. 

◆선별급여 적합성 평가에 따른 동맥압에 기초한 심기능측정법 요양급여 변경(안)

혈역학적으로 불안정한 환자의 심장 기능 모니터링에 주로 사용 중인 선별급여 항목 ‘동맥압에 기초한 심기능측정법’을 필수급여로 전환하여 중환자 진료 등 필수의료 영역의 보장성을 높이는 논의도 진행됐다.

▲선별급여 적합성 평가 

선별급여는 치료효과성 또는 비용효과성 등이 불확실한 경우 본인부담률을 높여 급여화하는 제도로 해당 항목은 주기적으로 적합성 평가를 받게 된다.

적합성 평가는 일차적으로 적합성평가위원회 논의를 거치며, 본인부담률, 치료재료 상한금액 등의 변경이 필요한 경우 전문평가위원회 평가를 거쳐 건정심에서 최종 결정한다.

▲동맥압에 기초한 심기능측정법 항목…2023년 ‘권고함’ 결정

동맥압에 기초한 심기능측정법 항목은 기존 급여 항목(스완간즈 카테터법) 대비 정확도는 다소 낮지만 상대적으로 침습도가 낮고 접근이 쉬운 점을 고려하여 선별급여 본인부담률 50%로 등재된 항목이다.

지난 2023년 한국보건의료연구원의 의료기술재평가에서 ‘권고함’ 결정이 있었다. 

▲필수급여 전환 항목 해당 판단 

이번 적합성평가 과정에서는 △의학적 타당성이 있고 △치료 효과성 있는 경우로 △비용효과성은 불분명하나 임상 현장에서 대체 항목(스완간츠 카테터) 사용이 어려운 경우 △대체 불가능할 수 있다고 판단했으며, △사회적 요구도는 높은 경우로 논의하여, 본인부담률 결정 기준상 필수급여 전환 항목에 해당하는 것으로 판단했다.

이번 건정심에서는 적합성평가 결과를 바탕으로 해당항목에 대한 필수급여 적용(본인부담률 50% →본인부담률 20%입원환자 기준)을 결정했다.

(표)선별급여 적합성평가 결과 필수급여 전환 항목

이에 대해 복지부는 “지난 17년 처음 선별급여에서 필수급여로 전환된 사례 이후 14번째 필수급여 전환 사례이다.”라며, “향후에도 임상 현장에서의 사용경험, 임상근거 축적을 과학적으로 평가해 꼭 필요한 영역의 필수급여 전환을 지속해 나가겠다.”라고 밝혔다.

◆소아진료 지역협력체계 구축 시범사업 

필수의료 분야 의료진 등 한정된 의료자원의 효율적 운용과 협력에 대한 공정한 보상을 위해 ‘중증·응급 심뇌혈관 진료협력 네트워크 시범사업’(2024.2월)에 이어 ‘소아진료 지역협력체계 구축 시범사업’을 추진한다.

이는 지난해 9월 발표된 ‘소아의료체계 개선대책’ 내 소아진료 지역협력 활성화 지원 과제 이행 일환으로 시행된다.

이번 시범사업을 통해 아동병원 등 2차병원 중심으로 ‘지역 네트워크’를 구축해 지역 소아진료 병·의원 간 긴밀한 협력을 통해 소아 환자가 사는 지역에서 공백없이 진료받을 수 있도록 한다는 계획이다.

▲소아진료 병원 지역 네트워크 운영 역량과 지역 소아 2차진료 제공 역량 강화

아동병원 등 소아진료 병원이 지역 네트워크 운영 역량과 지역 소아 2차진료 제공 역량을 강화[지역 네트워크 당 연간 약 2억 원(네트워크 규모 등에 따라 지원금 변동 가능)]하고, 신속한 소아환자 연계 및 추적관리가 가능하도록 의료진 간 직통연락망 구축 및 진료정보 공유 플랫폼을 활용[(진료정보교류 제도) 신규 참여 지원(`24) 및 소아 특화 기능개선 검토(`25), (건강정보 고속도로) 법정대리인 확인을 통해 소아의 영유아검진, 예방접종 등 진료 이력 제공(‘24) 등]한다.

또한, 아동병원의 전문진료 역량 강화 및 거점화, 보편적 소아의료서비스 접근성 제고를 위해 소아청소년과 전문병원 지정(네트워크 참여 아동병원의 전문병원 진입 유도를 위한 지정 기준 개선, 지원 강화 등) · 의료취약지 지원사업[소아의료 취약지역(27개군, ‘23년) 소재 병원 참여 시 네트워크 당 일정 기간 인센티브 지급 방안 검토]등 기존 제도와 연계해 나갈 예정이다.

▲‘(가칭)소아전문관리료’ 신설 등 

시범사업 참여 병·의원 대상으로 집중관찰이 필요한 소아를 대상으로 수액요법 및 모니터링과 상담, 치료 후 재평가 및 진료 연계 결정 등 진료 과정 전반에 대한 통합수가인 ‘(가칭)소아전문관리료’를 신설한다.

(표)(가칭)소아전문관리료 수가(안) 

복지부 필수의료지원관은 “지역사회 소아환자 외래진료 지원을 통해 지역 네트워크를 강화하여, 상급종합병원 및 응급실 쏠림 현상을 완화할 계획이다.”라고 설명했다. 

[메디컬월드뉴스]