디지털치료기기, 인공지능(AI) 의료기기에 대한 구체적인 건강보험 수가안이 마련, 추진된다. 

보건복지부는 지난 10월 26일 2023년 제21차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최해 이같은 방안을 논의, 결정했다

구체적인 내용은 다음과 같다. 

◆인공지능 분야…영상전문의 판독시 10% 수준 제품별 보상

인공지능 분야는 진단 보조 성격이나 임상 현장의 활용이 필요한 기술임을 고려하여, 영상전문의가 판독하는 경우의 10% 수준에서 제품별로 보상한다. 

▲잠재적 가치 높게 평가되는 경우 가산 추가 적용

각 분야별로 임상에서 소요되는 검사 시간, 빈도 등을 감안하여 추가(add-on) 형태로 지급하고, 혁신의료기기 심사․평가 과정에서 잠재적 가치가 높게 평가되는 경우에는 가산을 추가로 적용한다. 

▲비급여 적용시 분야별 상한 적용

비급여로 적용하는 경우에는 분야별로 상한을 적용(인공지능이 적용되는 영상 검사 비용의 10%~30% 수준에서 군별로 적용)하여, 과도한 환자 부담이 이뤄지는 것을 방지한다.

◆디지털치료기기 의료진 수가 신설…급여 적용 

디지털치료기기는 주로 정신․만성질환 대상으로 사용이 효과적으로 관리될 필요성을 고려하여 의료진에 대한 수가를 신설한다. 

외래 중심의 설명과 교육, 평가위가 이뤄지는 점을 고려하여 기기 종류 및 급여․비급여 선택 여부와 관계없이 동일 수가를 보상하되, 도입 초기의 적극적인 모니터링을 장려하고 환자 부담을 완화하기 위해 급여로 적용한다. 

◆인공지능 분야 혁신의료기술 최초 건강보험 적용 결정 

이번 건정심을 통과한 ‘자기공명영상을 활용한 인공지능 기반 허혈성 뇌졸중 유형 판별’은 제8호 혁신의료기술로 고시된 행위로 인공지능 분야 혁신의료기술에 대해 건강보험 적용이 결정된 최초 사례이다.

이 기술은 뇌경색 환자를 대상으로 분석하여 4가지 유형으로 분류해 진단 보조에 활용하는 기술이다. 

관련 학회 및 업체 의견 등을 바탕으로 평가가 완료되는 시점까지 예비코드가 부여되어 비급여로 적용된다.(2023년 12월~)

복지부는 “이번 결정을 통해 혁신적인 분야 기술의 현장 사용 기회를 부여하는 체계를 구체적으로 마련한 것에 큰 의의가 있다.”라며, “향후 사용 현황을 면밀하게 관찰하며 현장의 의견을 지속적으로 수렴하여 보완해 나가겠다.”라고 밝혔다.

한편 복지부는 지난 2023년 7월 임시적으로 건강보험 코드를 부여하여 사용되는 원칙(대체할 수 있는 기존의 의료기술이 존재하므로 선별급여 형태의 건강보험 수가를 적용하되, 업체가 시장 내에서 평가받기를 원하는 경우 비급여를 선택할 수 있도록 기회 부여)을 마련하여 건정심에 보고한 바 있으며, 추가 논의를 거쳐 각 분야별 특성에 맞는 수가를 결정했다. 

[메디컬월드뉴스 김영신 기자]