요양기관이 부당청구로 적발될 경우 부당금액 환수와 행정처분뿐만 아니라 명단공표, 형사고발까지 이어질 수 있어 주의가 필요하다. 

보건복지부가 발표한 현지조사 지침에 따르면, 위반 정도에 따라 단계적 제재 조치가 적용된다.

◆ 부당금액 집계 및 환수 절차

현지조사가 완료되면 먼저 정산심사를 통해 조사대상 기간 중 지급받은 진료 건에 대한 부당금액을 산출한다. 이후 총부당금액, 월평균부당금액, 부당비율, 업무정지일수 등 행정처분내역을 산출하고, 행정처분 감면 사유가 있는 경우 감면기준을 적용한다.

부당금액에 따른 행정처분 내역 산출 시에는 행정처분 사전검토회의를 통해 적정성과 타당성을 검토한다. 이 회의에는 보건복지부, 심사평가원, 규제개혁법무담당관(변호사) 등이 참여해 관련 규정·법률 적용, 감경 기준 적용 등을 논의한다.

부당이득금 중복환수 방지를 위해 심사평가원은 현지조사에서 확인된 거짓·부당금액과 재심사에 의한 기정산금액을 확인해 공단에 통보한다. 공단은 재심사 기정산금액 등을 제외한 나머지 금액을 환수한다.

◆ 행정처분심의위원회 운영

법률·의료윤리 등 관련분야 전문가, 소비자단체, 공공단체, 의약단체, 처분청 대표 등으로 구성된 '요양기관 등 행정처분심의위원회'가 행정처분의 적정성 여부를 심의한다.

보건복지부장관은 법령 위반행위의 동기·목적·정도 및 위반횟수 등을 고려해 처분할 필요가 있는 대상 기관을 선정한다. 

다만 거짓청구 내역에 대한 제출의견은 특별한 사유가 없는 한 심의대상에서 제외한다.

◆ 명단공표제도와 기준

관련 서류의 위조·변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구해 행정처분을 받은 요양기관 중 일정 기준을 충족하면 명단이 공표된다.

공표 대상은 ▲거짓으로 청구한 금액이 1천500만원 이상인 경우 ▲요양급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 20% 이상인 경우다. 

위반행위 동기, 정도, 횟수 및 결과 등을 고려해 건강보험공표심의위원회에서 심의 후 공표여부를 결정한다.

공표 내용은 요양기관 명칭, 주소, 대표자 성명, 요양기관 종류 및 대표자 면허번호 등이며, 6개월 동안 보건복지부·공단·심사평가원·관할 지방자치단체 홈페이지에 공고된다. 

거짓청구를 반복적으로 행하거나 중대한 위반행위에 해당하는 경우 신문, 방송 등에 추가 공표할 수 있다.

◆ 형사고발 기준

부당청구의 정도가 심각한 경우에는 형사고발 조치도 취해진다. 

형사고발 대상은 ▲서류 제출명령 위반, 거짓보고, 거짓 서류 제출, 검사·질문을 거부·방해 또는 기피한 요양기관 ▲진료비 거짓청구 고발기준대상 요양기관(거짓청구금액 750만원 또는 거짓청구비율 10% 이상) ▲업무정지기간 중 요양급여를 행한 요양기관(편법개설 또는 원외처방약제비 750만원 이상 발행) 등이다.

건강보험심사평가원 관계자는 “부당금액 환수부터 명단공표, 형사고발까지 단계적 제재 조치를 통해 부당청구 근절 의지를 강력히 표명하고 있다”고 밝혔다.

[메디컬월드뉴스 김영신 기자]

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