요양기관 현지조사의 공정성과 객관성을 확보하기 위해 운영되는 ‘현지조사 선정심의위원회’의 역할이 주목받고 있다. 

보건복지부가 발표한 새로운 지침에 따르면, 조사 대상 기관 선정의 투명성을 높이기 위해 다양한 분야 전문가들이 참여하는 심의 체계를 구축했다.

◆ 선정심의위원회 구성과 역할

현지조사 선정심의위원회는 위원장 포함 12명 이내로 구성된다. 

구성 현황을 보면 ▲공공위원 3명(보건복지부, 심사평가원, 공단 각 1명) ▲의약단체 위원 5명(대한의사협회, 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회 각 1명) ▲시민단체 위원 1명 ▲법조계·전문가 등 3명으로 이뤄진다.

위원회는 원칙적으로 2개월 주기로 정기회의를 개최하며, 긴급안건 발생 시 임시회의를 소집할 수 있다. 

위원장을 포함해 출석 위원 과반수 찬성으로 심의·의결하며, 가·부 동수일 경우 위원장이 결정한다.

◆ 조사 대상 기관 선정 기준

현지조사 대상 기관은 추정 부당금액 및 부당비율이 행정처분기준 이상인 기관을 원칙으로 한다. 구체적으로는 ▲월평균 부당금액 40만원 이상 ▲부당비율 0.1% 이상을 기준으로 삼는다.

다만 사회적 이슈나 부당청구 행태 개선 목적, 조사의 시급성 등을 고려해 부당청구 규모·정도와 관계없이 조사할 수 있다. 

요양기관 종별 대상기관 선정의 형평성 제고를 위해 월평균 부당비율이 0.1% 미만이더라도 월평균 부당금액이 800만원 이상인 기관은 현지조사 대상으로 선정한다.

◆ 조사 제외 기준도 명확히 설정

조사의 실효성을 위해 다음의 경우는 조사대상에서 제외한다. 

▲부당청구 의뢰기간이 기존 조사대상 기간과 중복되는 경우(새로운 거짓·부당청구 사실 확인 시 제외) ▲신규개설 등으로 조사대상 기간이 6개월 미만인 경우(편법개설·폐업 등으로 조사 필요 시 제외) ▲요양급여비용 청구 규모가 의원급 표시과목별 전국 평균진료비의 30% 미만인 경우 등이다.

◆ 심의 투명성 확보 방안

위원회는 심의대상 기관을 인식할 수 있는 기관정보를 익명으로 처리하고, 부당청구내역 자료 등으로 심의한다. 

회의는 비공개로 진행되며, 위원들에게는 비밀엄수 의무가 부여된다.

심평원 관계자는 “다양한 분야 전문가들의 참여로 조사 대상 선정의 공정성과 투명성을 확보하고, 명확한 기준 제시로 요양기관의 예측가능성을 높일 것”이라고 설명했다.

[메디컬월드뉴스 김영신 기자]

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