보건복지부가 8월부터 ‘요양기관 현지조사 지침’을 전면 개정해 시행한다.

◆ “건전한 의료공급자 보호와 가입자 수급권 보호 위한 필수적 제도”

현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용에 대해 세부 진료내역을 토대로 사실관계 및 적법 여부를 확인하는 제도다. 

국민건강보험법 제97조와 의료급여법 제32조를 법적 근거로 하며, 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성과 건강보험재정 누수 방지를 주요 목적으로 한다.

복지부 관계자는 “현지조사는 단순한 단속이 아닌 건전한 의료공급자 보호와 가입자 수급권 보호를 위한 필수적 제도”라고 설명했다.

◆ 4가지 조사 유형으로 체계화

개정 지침에서는 조사 목적과 성격에 따라 4가지 유형으로 구분해 운영한다.

▲ 정기조사 

외부 의뢰기관이나 부당청구감지시스템을 통해 선정된 기관에 대한 일반적 조사다. 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 급여사후관리 과정에서 부당청구가 확인된 기관이 주요 대상이다.

▲ 기획조사 

건강보험제도 개선을 위해 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하며, 조사 분야와 시기를 사전에 예고한다.

▲ 긴급조사 

거짓·부당청구 개연성이 높으면서 증거 인멸이나 폐업 우려가 있는 기관, 사회적 문제가 제기된 기관에 대해 신속하게 실시한다.

▲ 이행실태조사 

업무정지 처분을 편법적으로 회피할 우려가 있는 기관의 처분 이행여부를 점검한다.

◆ 투명성 강화를 위한 사전통지제 도입

이번 개정의 핵심은 조사 투명성 제고를 위한 사전통지제 도입이다. 

현장에서 신속한 증거확보가 필요한 항목을 제외하고는 현지조사 개시 7일 전 요양기관에 사전통지한다.

사전통지 대상에서 제외되는 경우는 △수시 개·폐업 기관 △거짓청구 의심기관 △자료제출 요구 거부기관 △현장에서 신속한 증거확보가 필요한 항목(인력 관련 부당청구, 비급여 대상 진료 후 요양급여비용 청구 등) 등이다.

복지부는 “사전통지를 통해 요양기관의 예측가능성을 높이고 조사 과정의 투명성을 강화할 것”이라고 밝혔다.

[메디컬월드뉴스 김영신 기자]

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