요양기관의 부당한 진료비 청구에 대한 처분 기준이 위반 정도에 따라 세분화되면서 거짓청구와 일반 부당청구 간 차이에 대한 관심이 높아지고 있다. 

보건복지부가 제시한 새로운 지침에 따르면, 고의성과 위반 정도에 따라 처분 수위가 크게 달라진다.

◆ 거짓청구 유형과 판단 기준

거짓청구는 진료행위가 실제 존재하지 않았음에도 존재한 것처럼 가장해 진료비를 청구하는 행위다. 

보건복지부 고시에서 정한 거짓청구 유형은 아래 6가지다.

▲입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우 ▲비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상으로 청구한 경우 ▲실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비를 청구한 경우 ▲의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우 ▲면허자격증 대여나 위·변조를 통해 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 꾸며서 청구한 경우 ▲무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구한 경우다.

일반 부당청구는 속임수를 쓰는 등 적극적으로 법질서를 위반하는 행위뿐만 아니라 소극적으로 법령상 기준을 위반하는 행위까지 포함한다. 

청구자의 고의·과실 여부는 고려하지 않고 객관적 위반 사실만으로 판단한다.

◆ 업무정지 처분 기준

2022년 1월 1일부터 적용되는 업무정지 처분 기준은 월평균 부당금액과 부당비율에 따라 세분화됐다. 월평균 부당금액 40만원 이상부터 처분 대상이 되며, 부당비율에 따라 처분 일수가 달라진다.

예를 들어 월평균 부당금액이 40만원 이상 80만원 미만이고 부당비율이 0.1% 이상 0.5% 미만인 경우 5일, 부당비율이 4% 이상 5% 미만인 경우 50일의 업무정지 처분을 받는다. 

월평균 부당금액이 1억원 이상이고 부당비율이 4% 이상 5% 미만인 경우에는 100일의 업무정지 처분이 내려진다.

부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 소수점 이하는 올림한다. 다만 업무정지기간이 365일을 초과하는 경우에는 365일로 제한한다.

◆ 과징금 부과 및 감면 기준

업무정지 처분 대신 과징금을 부과하는 경우도 있다. 

과징금은 업무정지기간에 따라 차등 적용되는데, ▲10일 이하: 총부당금액의 2배 ▲10일 초과 30일 이하: 3배 ▲30일 초과 50일 이하: 4배 ▲50일 초과: 5배로 산정한다.

감면 기준도 명확히 제시됐다. 

▲부당청구 사실 적발 전 자진신고 ▲불가항력적 사유로 인한 부당청구 발생 ▲위반행위의 동기·목적·정도 및 위반횟수 등을 고려한 경우 등에는 업무정지기간 또는 과징금을 2분의 1 범위에서 감경하거나 면제할 수 있다.

다만 거짓청구의 경우에는 감면 대상에서 제외된다.

건강보험심사평가원 관계자는 “위반 정도와 고의성에 따른 차등 처분으로 공정한 제재와 함께 선량한 요양기관 보호에 힘쓸 것”이라고 밝혔다.

[메디컬월드뉴스 김영신 기자]

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