대한종양내과학회(KSMO)가 지난 9월 2일부터 4일까지 서울 그랜드 인터컨티넨탈 서울 파르나스에서 열린 ‘KSMO 2026’에서 RAS 표적치료의 발전, 대장암 ctDNA 기반 수술 후 치료, 유방암 항체약물접합체(ADC)의 확장을 핵심 화두로 다루며 새 치료를 어떤 환자에게, 어느 시점에, 어떤 순서로 쓸지를 집중 논의해 눈길을 모았다.

◆신약 관련 심층 논의

이번 학술대회는 제19차 대한종양내과학회 학술대회 및 2026 국제학술대회, 제14차 아시아임상종양연맹(FACO) 국제학술대회를 겸해 열렸다.

이경훈 학술위원장(서울대병원 혈액종양내과 교수)은 “이번 학술대회에서는 새 치료의 임상 근거뿐 아니라, 기존 표준치료 위에 새 치료를 어떤 환자에게, 어느 시점에, 어떤 순서로 쓸 것인가를 심층적으로 논의했다”며 “RAS 표적치료의 췌장암 확대, 대장암 ctDNA에 따른 수술 후 치료의 정밀화, 유방암 ADC의 영역 확장이 핵심 화두였다”고 말했다.

◆RAS 표적치료, 특정 변이 억제에서 폭넓은 공략으로

▲‘약물로 공략하기 어려운 표적’의 한계

RAS는 여러 암에서 중요한 종양 유발 신호를 전달하지만, 오랫동안 약물로 억제하기 어려운 표적으로 여겨져 왔다.

KRAS G12C 억제제가 폐암 등에서 성과를 거두며 표적치료의 가능성을 열었지만, RAS 변이는 종류가 다양해 특정 변이만 겨냥하는 치료로는 혜택을 받는 환자가 제한적이었다.

▲데이비드 홍 교수, 내성 극복까지 짚어

최근에는 KRAS G12D 등 개별 변이를 겨냥하는 약제와 함께, 여러 RAS 변이를 폭넓게 억제하는 치료 전략이 개발되고 있다.

기조강연에 나선 데이비드 홍 교수(MD앤더슨암센터)는 RAS 억제제의 발전 과정과 임상적 가능성을 소개하고, 치료 내성의 원인과 이를 극복하기 위한 연구 방향을 제시했다.

▲다락손라십, 범RAS 전략의 가능성 입증

이러한 발전을 보여주는 사례가 다락손라십(daraxonrasib)이다.

여러 RAS 변이를 겨냥하는 이 약은 이전 치료 후 진행한 전이성 췌장선암 환자를 대상으로 한 3상 RASolute 302 연구에서 연구자 선택 항암치료와 비교됐다.

RAS G12 변이 환자군의 전체생존기간 중앙값은 항암치료군 6.6개월, 다락손라십군 13.2개월이었으며, 사망 위험은 60% 낮았다(HR 0.40). 미국 FDA는 2026년 8월 다락손라십을 진행성 췌장암 치료제로 승인했다.

이 위원장은 “오랫동안 세포독성항암제에 크게 의존해 온 췌장암 치료에 표적치료의 가능성을 보여준 첫번재 성과”라며 “더 넓게는 특정 RAS 변이 억제에서 다양한 RAS 변이를 겨냥하는 방향으로 치료 전략이 확장되고 있다는 점에 주목할 필요가 있다”고 말했다.

다양한 KRAS G12D 억제제와 범(汎)RAS 표적치료제도 개발 중이며, 더 이른 치료 단계와 병용요법을 평가하는 임상시험이 국내외에서 진행되고 있다.

◆대장암, 병기에서 ‘재발위험’ 중심으로

▲별도 플레너리로 다룬 ctDNA

학회는 ‘ctDNA and minimal residual disease in colorectal cancer: Evidence, challenges and the road ahead’를 별도 플레너리 세션으로 편성했다.

대장암에서는 새 약물만큼이나 수술 후 치료가 필요한 환자를 정확히 가려내는 일이 중요해졌다는 의미다.

cfDNA(cell-free DNA)가 혈액 속 모든 유리 DNA를 뜻한다면, ctDNA(circulating tumor DNA)는 그중 종양에서 유래한 DNA다.

수술 후 혈액에서 ctDNA가 검출되면 영상검사로는 보이지 않는 미세잔존질환(MRD)이 남아 있을 가능성이 높고, 지속적으로 검출되지 않으면 재발위험은 상대적으로 낮다.

▲같은 병기, 다른 재발위험

현재 보조항암치료는 병기, 림프절 전이, T병기, 혈관·신경주위 침범, 장폐색·천공 등 병리학적 위험인자로 결정한다.

그러나 같은 2기·3기라도 실제 재발위험은 크게 다르고, 일부 환자는 이득이 적은데도 신경독성·골수억제·피로를 감수한다.

이충근 학술간사(연세암병원 교수)는 “ctDNA는 수술 후 눈에 보이지 않는 미세잔존질환을 평가함으로써, 보조항암치료가 필요한 환자를 보다 정밀하게 선별할 수 있는 중요한 도구”라고 설명했다.

▲DYNAMIC, 2기 대장암에서 실용성 입증

가장 실용적인 영역은 2기 대장암이다. DYNAMIC 연구는 ctDNA로 보조항암치료 대상을 정한 전략이 기존 병리학적 위험도 기반 전략보다 항암치료 사용을 줄이면서도 무재발생존을 유지할 수 있음을 보여줬다.

ctDNA 음성이면 치료 생략·축소를, 양성이면 병기가 낮아도 적극적 치료나 임상시험을 고려할 근거가 생긴 셈이다.

▲ALTAIR가 남긴 숙제

다만 ctDNA 양성이 곧 ‘영상학적 재발 전 항암치료 시작’을 뜻하지는 않는다.

CIRCULATE-Japan 플랫폼의 ALTAIR 3상은 표준치료 후 ctDNA 양성이지만 영상학적 재발이 없는 환자에게 trifluridine/tipiracil을 6개월 투여했다.

무병생존기간 중앙값은 9.30개월 대 5.55개월이었으나 일차 평가변수는 충족하지 못했다(HR 0.79, p=0.107). 3등급 이상 혈액학적 이상반응은 73.0%로 위약군(3.3%)보다 크게 높았다.

이충근 학술간사는 “이 결과는 ctDNA의 임상적 가치를 낮추는 것이 아니라, 위험을 찾아내는 검사와 그 위험을 바꿀 치료법은 별개임을 보여준다”며 “ctDNA 양성 환자에게 어떤 약을, 어느 시점에, 얼마나 투여해야 완치율을 높일 수 있는지는 아직 확립되지 않았다”고 강조했다.

▲현시점의 현실적 활용법

학회에서 정리된 활용 방향은 이렇다. 2기 ctDNA 음성은 병리학적 위험도와 함께 보조항암치료 생략·축소를 논의할 근거가 된다. ctDNA 양성은 재발 고위험군으로 분류해 추적을 강화하고, MRD 중재 임상시험이나 치료강화 전략을 우선 고려한다.

3기 대장암에서는 ctDNA가 표준 보조항암치료를 대체하기보다 향후 치료 기간·강도 조절을 위한 보조 정보로 쓰인다.

이 학술간사는 “영상학적 재발 전 ctDNA 양성인 경우 일률적 항암치료를 시작할 근거는 아직 부족하다”며 “ctDNA 양성 환자에 대한 선제적 치료는 임상시험을 통해 근거를 확립해야 한다”이라고 말했다.

◆유방암, ADC가 다시 그리는 HER2 양성 치료 지도

▲DESTINY-Breast09, 10여 년 표준 THP에 도전

ADC는 암세포 표적에 결합하는 항체에 강력한 세포독성 약물을 연결해, 정상조직 노출을 줄이고 종양에 효과를 집중시키는 치료다. 대표 약제인 T-DXd(trastuzumab deruxtecan)는 전이성 후속치료를 넘어 수술 전·후, 전이성 1차 치료로 영역을 넓히고 있다.

DESTINY-Breast09은 HER2 양성 전이성 유방암 1차 치료에서 T-DXd+pertuzumab을 표준요법인 taxane+trastuzumab+pertuzumab(THP)과 비교했다.

무진행생존기간 중앙값은 40.7개월 대 26.9개월로, 진행 또는 사망위험이 44% 감소했다(HR 0.56). 종양부하가 크거나 빠르고 깊은 반응이 필요한 환자, 뇌전이 위험이 높은 환자에서 장점이 클 수 있다.

▲조기 유방암으로 이어진 확장

조기 유방암에서도 성과가 이어졌다. DESTINY-Breast11에서는 고위험 HER2 양성 조기 유방암의 수술 전 치료로 T-DXd 후 THP가 기존 anthracycline 기반 치료 후 THP보다 높은 병리학적 완전반응률을 보였다.

DESTINY-Breast05에서는 수술 전 치료 후 침습성 잔존질환이 남은 환자에서 T-DXd가 T-DM1보다 높은 3년 침습성 무질병생존율을 기록했다.

▲남은 질문: 순서와 독성

수술 전 T-DXd를 쓴 환자에게 수술 후 어떤 HER2 표적치료를 이을지, T-DXd 이후 전이 재발 시 무엇을 우선할지, THP나 T-DM1을 누구에게 유지할지는 여전히 논의 중이다.

T-DXd는 오심, 골수억제와 함께 간질성폐질환(ILD)을 유발할 수 있어 호흡기 기저질환자 등은 신중한 선택과 정기적 영상·증상 감시가 필요하다.

이경훈 학술위원장은 “T-DXd의 의미는 한 약제가 기존 치료를 대체한다는 데 있지 않고, ADC가 HER2 양성 유방암의 치료 전 과정을 재구성할 수 있음을 보여줬다는 데 있다”고 평가했다.

◆근거의 시대에서 ‘배치’의 시대로

세 주제의 논의는 하나의 방향으로 모였다. RAS 억제제는 특정 변이 억제에서 폭넓은 공략으로 진화하며 표적치료의 대상을 넓히고 있고, ctDNA는 대장암 수술 후 치료 결정의 기준을 바꾸고 있으며, T-DXd는 HER2 양성 유방암 치료의 지형을 다시 그리고 있다.

이 학술위원장은 “앞으로의 과제는 더 많은 환자에게 새 치료를 앞당겨 쓰는 것이라기보다, 재발위험과 치료목표, 독성 위험을 고려해 가장 효과적인 시점에 배치하는 것”이라고 말했다.

[메디컬월드뉴스 김영신 기자]