2021년 이후 발생하지 않던 의료급여 미지급금이 지난해 2,435억5,000만원 규모로 5년 만에 다시 발생했다.

국회 박지원 의원(더불어민주당, 전북 군산시김제시부안군을)은 보건복지부 국정감사 자료를 분석한 결과 이같이 나타났다.

박 의원은 “예산 추계부터 부당청구 환수, 장기·과다 의료이용 관리까지 재정관리체계 전반을 개선해야 한다”고 밝혔다.

◆수급자 과소추계로 미지급금 재발

의료급여 미지급금은 2018년 6,936억원에서 줄어 2021~2024년에는 발생하지 않았다. 

그러나 2025년 다시 2,435억5,000만원이 발생했다. 지난해 예산은 수급자 157만9,000명을 기준으로 편성됐는데, 실제 수급자는 162만8,000명으로 4만9,000명 많았다.

올해도 재정 관리가 빠듯하다. 올해 의료급여 예산은 추경을 거쳐 전년 대비 1조3,000억원 늘어난 약 10조1,228억원이지만, 7월 기준 이미 81.9%가 집행됐다. 

연말 수급자도 예산편성 기준인 165만7,000명보다 약 8만명 많은 173만5,000명에 이를 것으로 전망됐다.

현 추세가 이어지면 추가 미지급금이 생길 우려가 있다. 이에 따라 실제 수급자 증가와 집행실적을 반영한 예산 추계가 필요하다는 지적이다.

◆부당청구 적발해도 회수는 28.5%

부당청구를 적발한 이후의 환수체계도 개선이 필요한 것으로 나타났다. 

2025년 의료급여 현지조사의 부당청구 기관 적발률은 81.4%였다. 전체 부당기관 중 요양병원 비중은 2024년 14.0%에서 2025년 37.1%로 크게 늘었다.

부당금액 대비 회수결정액 비중은 2018~2020년 100% 수준에서 2021년 56.4%로 떨어졌다. 이후 2024년 22.4%, 2025년 28.5%에 그쳤다. 

지난해 확인된 부당금액 14억6,300만원 중 회수결정액은 4억1,700만원이었다. 회수결정 이후 전산상계를 통한 실제 환수율도 66.4% 수준이었다.

◆1인당 진료비 건보의 3배

수급자의 장기·과다 의료이용을 점검할 필요성도 제기됐다. 

2025년 수급자 1인당 연간 진료비는 776만원으로 건강보험 가입자(256만1,000원)의 약 3배였다. 연간 내원일수는 76.8일로 건강보험(32일)의 약 2.4배였다.

180일 이상 장기입원자는 9만4,738명이며, 이 중 요양병원 입원자가 54.1%를 차지했다. 다만 수급자에는 고령자·질환자 등 의료필요도가 높은 계층이 많다. 

따라서 단순 이용량이 아니라 의학적 필요를 넘어선 과다·중복 이용과 장기입원을 선별적으로 관리해야 한다는 설명이다.

◆“필요한 의료비는 제때 지급해야”

박지원 의원은 “의료급여는 경제적 어려움으로 필요한 진료를 받지 못하는 일이 없도록 하는 핵심 사회안전망”이라고 밝혔다. 

그런 만큼 수급자의 의료접근권은 충분히 보장돼야 하며, 반복적인 수급자 과소추계로 수천억원의 미지급금이 발생하는 상황은 반드시 개선해야 한다고 지적했다.

이어 박 의원은 “필요한 의료비는 제때 지급하되 부당청구는 환수까지 철저히 관리하고, 장기·중복 이용은 의료적 필요에 따라 세밀하게 관리해야 한다”고 강조했다. 

구체적으로 실제 수급자를 반영한 예산 추계, 부당청구 탐지·환수체계 강화, 장기입원자의 지역사회 돌봄 연계 등 개선책을 주문했다.

한편 ▲의료급여 미지급금 발생 현황, ▲예산 및 예산편성인원 대비 연도말 수급자 현황, ▲부당청구 발생 현황, ▲부당청구 기관 회수 현황, ▲실제 환수 현황, ▲ 1인당 연간진료비 및 내원일수 현황 등은 (메디컬월드뉴스 자료실)을 참고하면 된다. 

[메디컬월드뉴스]