보건복지부(장관 정은경)가 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구해 행정처분을 받은 의료기관 등 58개 기관의 명단을 10월 1일부터 2027년 3월 31일까지 6개월간 보건복지부 누리집 등에 공표해 거짓청구에 대한 경각심을 높이고 건강보험재정 누수를 막겠다고 밝혔다.

◆의원 36곳 최다…58개 기관 거짓청구액 46억 원 넘어

이번 공표 대상은 병원 2개소, 의원 36개소, 치과의원 10개소, 한의원 8개소, 약국 2개소다. 

2025년 9월부터 2026년 2월 말까지 거짓청구로 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 의료기관 중 건강보험공표심의위원회 심의로 결정된 56개 기관이 포함됐다. 

공표처분 행정쟁송 결과에 따른 2개 기관도 포함됐다.

58개 기관의 거짓청구 금액은 총 46억 6,993만 원이다. 

기관당 평균 거짓청구 금액은 8,051만 원이고, 평균 거짓청구 기간은 31개월이었다. 

최고 거짓청구 금액은 9억 2,737만 원에 달했다.

금액별로는 1,500만 원 이상 3,000만 원 미만이 22개소, 3,000만 원 이상 5,000만 원 미만이 12개소였다. 5,000만 원 이상 1억 원 미만은 13개소, 1억 원 초과는 11개소였다. 

요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액 비율은 1% 미만 5개소, 1% 이상 10% 미만 38개소, 10% 이상 20% 미만 8개소, 20% 이상 30% 미만 4개소, 30% 이상 3개소였다. 

최고 비율은 55.34%였다.

◆거짓청구 1,500만 원 이상 또는 20% 이상이면 공표

공표 대상은 ‘국민건강보험법’ 제100조에 따라 결정된다. 

요양급여비용을 거짓 청구해 행정처분을 받은 기관 가운데 거짓청구 금액이 1,500만 원 이상이거나, 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액 비율이 20% 이상인 기관이 해당한다. 

건강보험공표심의위원회는 위반행위의 동기·정도·횟수·결과 등을 고려해 공표 여부를 심의·의결한다.

위원회는 소비자단체, 언론인, 법률전문가, 의약계(5인), 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 보건복지부 등 총 11명으로 구성된다. 

절차는 1차 서면 심의, 공표 대상자 사전 통보, 20일간의 소명 기회 부여 순으로 진행된다. 이어 2차 대면 재심의를 거쳐 공표 대상이 최종 확정된다.

공표 내용은 ‘국민건강보험법 시행령’ 제72조에 따라 의료기관 등의 명칭·주소·종별, 대표자 성명·면허번호, 위반행위, 행정처분으로 구성된다. 

명단은 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 특별시·광역시·특별자치시·도와 시·군·구 또는 보건소 누리집에 공고된다. 

보건복지부 누리집에서는 ‘알림 → 명단공표 → 거짓 청구 의료기관 등 명단 공표’ 경로로 확인할 수 있다. 명단 공표는 매년 상·하반기 2회 실시된다.

◆촬영 횟수 부풀리고, 오지 않은 환자 진료한 것처럼 청구

▲A의료기관 

실제 촬영 횟수보다 늘려 방사선일반영상진단료를 청구했다. 36개월간 거짓 청구한 금액은 총 4,538만 원이다. 

복지부는 부당이득금 환수와 함께 과징금 9,075만 9,120원을 부과하고, 명단 공표와 형법상 사기죄 고발 조치를 했다.

▲B의료기관 

환자가 실제로 내원하지 않았는데도 진료한 것처럼 꾸며 진찰료, 한방 시술 및 처치료 등을 청구했다. 17개월간 거짓 청구한 금액은 총 9억 2,737만 원이다. 

부당이득금 환수, 과징금 46억 3,689만 2,100원 부과, 명단 공표, 형법상 사기죄 고발 조치가 내려졌다.

◆제도 시행 이후 누적 613곳 공표

2010년 2월 제도 시행 이후 2026년 4월까지 거짓청구 기관으로 공표된 곳은 총 613개소다. 

종별로는 의원 311개소, 한의원 187개소, 치과의원 53개소, 약국 19개소, 병원 15개소, 요양병원 14개소, 한방병원 14개소다.

유주헌 건강보험정책국장은 “건강보험 거짓청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 실시하고 거짓청구를 한 의료기관 등에 대해서는 행정처분과 별도로 명단 공표를 엄중히 시행함으로써 거짓청구에 대한 경각심을 높이고 건강보험재정이 낭비되지 않도록 노력하겠다”고 밝혔다.

[메디컬월드뉴스]