한국보건의료연구원(NECA)가 해당 질병에 “권고하지 않음”으로 평가한 비급여 진료가 한 달 동안 23만7,156건 시행돼 380억4,697만 원의 진료비가 발생한 것으로 조사됐다. 

국회 보건복지위원회 김윤 의원(더불어민주당, 이천시 지역위원장)이 국민건강보험공단의 2025년 3월 비급여 보고자료를 한국보건의료연구원(NECA)의 의료기술 권고등급과 연계해 분석한 결과 이같이 나타났다.

◆실제 진료 기록에 권고등급 첫 적용

이번 분석은 비급여 보고자료에 담긴 환자의 질병과 실제 시행된 비급여 진료행위를 짝지은 뒤, 그 질병에 그 의료기술을 쓰는 것에 대한 권고등급을 NECA에 요청해 적용하는 방식으로 이뤄졌다. 

의료기술 자체가 아니라 ’어떤 질병에 쓰였는가‘를 기준으로 의학적 근거를 따졌다는 점이 특징이다.

◆싸이모신알파1 한 달 194억…전체의 51.1%

진료비가 가장 많은 항목은 싸이모신알파1로, 한 달간 6만385건, 194억2,975만 원이었다. “권고하지 않음” 진료비의 51.1%다. 

이어 방사선 온열치료 1만4,464건(86억1,519만 원), 동맥경화도검사 8만3,035건(43억7,862만 원), 사지관절 부위 증식치료 5만8,980건(30억7,831만 원), 비스쿰알붐 7,889건(12억2,786만 원) 순이었다.

이뮤노시아닌(1,002건, 7억6,044만 원), 자가 골수 줄기세포 치료(110건, 2억1,173만 원), 체외 자기장 요실금치료(8,098건, 1억5,780만 원), NK세포 활성도 검사(1,895건, 1억5,015만 원), 자율신경계 이상 검사(1,298건, 3,712만 원)도 포함됐다.

◆진료비 92.4%가 요양병원·병원·의원서 발생

의료기관 종별로는 요양병원이 150억 6,000만 원(39.6%)으로 가장 많았다. 

병원 105억 4,000만 원(27.7%), 의원 95억 7,000만 원(25.1%)이 뒤를 이었다. 

종합병원은 19억 6,000만 원(5.2%), 상급종합병원은 9억 1,000만 원(2.4%)에 그쳤다. 건수로는 의원이 14만2,927건으로 전체의 60.3%를 차지했다.

항목에 따라 주로 시행되는 기관도 달랐다. 싸이모신알파1 진료비의 50.5%(98억1,080만 원), 방사선 온열치료의 50.7%(43억6,482만 원), 이뮤노시아닌의 65.0%가 요양병원에서 발생했다. 

반면 사지관절 증식치료는 67.3%, 체외 자기장 요실금치료는 76.8%, 동맥경화도검사는 39.8%가 의원급에서 이뤄졌다.

◆“비급여도 효과 평가에서 벗어날 수 없어”

김윤 의원은 “이번 분석은 실제 환자의 질병과 시행된 비급여 진료행위를 기준으로 의학적 권고 수준을 확인했다는 데 의미가 있다”며 “NECA가 '권고하지 않음'으로 평가한 진료에 한 달 동안 380억 원이 넘는 비급여 진료비가 발생했고, 특히 병원·요양병원·의원급 의료기관에서 주로 이뤄진 것으로 확인됐다”고 밝혔다.

이어 “비급여라고 해서 의료적 필요성이나 효과에 대한 평가에서 벗어날 수는 없다”며 “비급여 의료기술의 근거와 적정성을 평가·관리하는 체계를 강화하고, 실손보험에서도 전문적인 진료비 심사를 통해 의학적으로 필요한 진료와 그렇지 않은 진료를 구분할 수 있어야 한다”고 덧붙였다.

한편 ▲NECA ‘권고하지 않음’ 평가 비급여 진료 현황, ▲의료기관 종별 ‘권고하지 않음’ 평가 비급여 진료 현황, ▲비급여 진료행위별 의료기관 종별 현황 등은 (메디컬월드뉴스 자료실)을 참고하면 된다.

[메디컬월드뉴스]