보건복지부가 1999년 이후 27년 만에 검체검사 위·수탁 보상체계를 전면 개편한다.

6월 25일 건강보험 수가 구조혁신 방안을 통해, 혈액검사 등 검체검사와 CT·MRI 검사 수가를 단계적으로 인하하는 등 연 2.6조 원 절감지출 계획을 발표했다. 

◆검사 수가 과보상 

의료비용분석위원회가 2023년 회계연도 기준으로 분석한 결과, 혈액검사 등 검체검사의 비용 대비 수익은 190%, CT·MRI 등 특수영상 검사는 194%로 나타났다.

이는 의료기관이 검사 한 건을 시행할 때 실제 비용의 약 2배에 달하는 수익을 올리고 있다는 의미라는 설명이다. 

반면 진찰(70.7%), 입원(57.3%), 마취(75.1%) 등의 불균형으로 인해 과잉 검사와 짧은 진료의 악순환을 초래해왔다는 게 정부의 판단이다.

◆2단계 로드맵으로 균형 수가 완성

▲1단계(2026년 하반기): 150% 수준으로 인하

정부는 2단계에 걸쳐 단계적으로 수가를 조정한다. 

1단계에서는 150%를 초과해 과보상된 수가를 150% 수준으로 낮춘다.

검체검사는 전체 진료비 6.7조 원 중 연 1.7조 원, 위탁검사관리료(연 약 2,440억 원)를 폐지해 연 2,000억 원을 줄인다. 

CT·MRI는 전체 진료비 2.8조 원 중 연 7,000억 원을 줄인다.

▲구체적 수가 변화

의원 기준 혈액검사 수가는 현행 1,220원에서 970원(20% 인하)으로, 환자 본인부담은 300원에서 200원으로 줄어든다. 

종합병원 기준 일반 복부 CT(조영제 사용)는 13만 2,920원에서 10만 3,340원(22% 인하)으로, 본인부담은 6만 6,400원에서 5만 1,600원으로 낮아진다. 

상급종합병원 두경부 MRI는 26만 7,160원에서 17만 9,560원(33% 인하)으로, 본인부담은 16만 200원에서 10만 7,700원으로 감소한다.

▲2단계(2028년 하반기): 110% 수준으로 추가 인하

2단계에서는 1단계 시행 이후 비용분석을 거쳐 110% 초과 수가를 110% 수준으로 추가 조정한다. 검체검사와 CT·MRI 모두 2028년까지 균형 수가 완성을 목표로 한다.

◆27년 만의 위·수탁 제도 전면 개편

▲검사료 할인 구조 차단

검체검사 위·수탁 제도는 검사료 상호정산 구조로 인해 위탁검사 처방 유인과 검사 질 저하 문제가 꾸준히 제기됐으며, 지난해 9월에는 두 환자의 검체가 바뀌는 사고까지 발생해 제도개선 요구가 높아졌다. 

이에 정부는 현행 '위탁검사관리료 10% + 검사료 100%' 일괄지급 구조를 폐지하고, 조정된 검사료 안에서 위탁기관과 수탁기관의 보상 수준을 명확히 구분해 지급하는 방식으로 전환한다.

▲기본수가 + 조건부 보상 이원화

진단검사(혈액·소변 등)의 경우 조정된 검사료 내에서 위탁기관에 25%, 수탁기관에 45%를 기본수가로 고정하고, 질 관리 강화를 위해 위탁 10%·수탁 20% 이내의 조건부 보상을 2년 한시로 도입한다. 

병리검사는 과보상 수준이 150% 미만임을 감안해 검사료 조정 없이 위탁관리료만 폐지하고, 위탁의뢰관리료 10%·수탁검사료 80%로 설정한다. 

조건부 보상은 수탁기관의 고난도·취약지 검사, 위급 결과 신속 통보, 검체 추적·관리 강화, 위탁기관의 임상결과 분석·관리 강화 등을 기준으로 운영한다는 계획이다.

▲CT·MRI 품질 등급제 도입

CT·MRI에 대해서는 촬영 성능·장비 노후도 등을 종합 고려한 특수장비 품질 등급화를 도입해, 등급이 낮은 경우 수가를 감산하는 방식으로 보상과 연계한다. 

연간 일정 수준 이상 검사에 대해서는 급여를 제한하는 방안도 검토된다.

정부는 이번 수가 인하로 전체 건강보험 재정 규모의 환자 본인부담 진료비는 늘지 않을 것으로 예상하고 있다. 

한편 위·수탁 보상체계 개편은 2026년 12월 시행을 목표로 한다.

[메디컬월드뉴스]