한국소비자원이 2025년 한 해 동안 접수된 보험 관련 피해구제 신청 930건을 분석한 결과, 보험사가 보험금 지급을 거절한 사례의 67.4%가 주치의 진단이나 치료를 인정하지 않거나 의료자문을 요구하는 방식에서 비롯된 것으로 조사됐다.

◆보험금 지급 거절의 절반 이상, 의료자문이 발단

지난해 소비자원에 접수된 보험 피해구제 신청 930건 중 85.8%(798건)는 보험사의 보험금 지급 거절로 발생했다. 

최근 5년간(2021~2025년) 누적 피해구제 신청 건수는 총 4,560건으로, 이 중 보험금 지급 거절이 원인인 경우가 84.5%(3,854건)이다.

2025년 지급 거절 798건의 거절 이유를 분석하면, ‘주치의 진단·치료 불인정’이 67.4%(538건)로 압도적 1위를 차지했다. 

다음으로 ‘약관 적용 이견’ 20.7%(165건), ‘손해액 이견’ 9.0%(72건) 순이었다.

(그래프)보험금 지급 거절 이유별 현황

※ (기타) 보험사 담당자 업무처리 불만, 지연이자 지급 요구 등

◆주치의 불인정 사건의 70%, 의료자문 거부·불수용이 원인

주치의 진단이나 치료를 인정하지 않은 538건 중 70.1%(377건)는 소비자가 보험사의 의료자문 요구에 동의하지 않거나, 자문 결과를 수용하지 않아 분쟁으로 이어진 경우였다.

보험금 종류별로 보면 후유장해(78.8%), 기타(93.1%) 항목에서 의료자문 요구 비율이 특히 높게 나타났다. 실손의료비와 진단비 역시 각각 70.7%, 66.7%로 높은 비중을 보였다.

◆종합병원·의과대학 부속병원 소속 주치의도 예외 없어

▲의료자문을 이유로 보험금 지급이 거절된 377건 중 38.5%(145건)는 환자의 주치의가 의과대학 부속병원(99건)을 포함한 종합병원급 소속인 경우였다. 

▲병원급은 31.3%(118건), ▲의원급은 30.2%(114건)로 뒤를 이었다. 

전문성이 높은 상급 의료기관 소속 의사의 진단조차 보험사가 인정하지 않는 사례가 적지 않은 것이다.

◆거절 보험금 평균 1,618만 원…“의료자문 남용 방지 기준 개선 필요”

보험사가 의료자문을 이유로 지급을 거절한 보험금은 평균 1,618만 원이었다. 

금액대별로는 ‘1,000만 원 이상~3,000만 원 미만’이 39.1%(141건)로 가장 많았고, ‘500만 원 미만’도 28.0%(101건)이다.

손해·생명보험협회는 의료자문 남용을 방지하기 위해 2021년 8월 ‘의료자문 내부통제 기준’을 제정·운영하고 있다. 

그러나 사실상 의료자문 시행 대상에 별다른 제한이 없어 개선이 요구된다. 

소비자원은 이번 분석 결과를 토대로 보험협회에 해당 기준의 개선을 공식 요청한다는 계획이다.

◆소비자에게도 3가지 주의사항 당부

소비자원은 보험 소비자들에게 다음 세 가지를 권고했다. 

▲ 고액 비급여 치료를 받기 전 가입 보험사의 보험금 심사 기준을 사전에 확인하고, ▲ 보험사가 의료자문을 요구할 경우 자문 시행 이유와 질의 내용 등을 상세히 설명받을 것을 요구하며, ▲ 의료자문 결과에 이의가 있을 경우 제3의 의사에게 재감정을 요청할 수 있다는 점이다.

관련 규정에 따르면 의료자문은 담당 의사의 소견 확인 거부, 의료기록과 청구 내역의 불일치, 의학적 재검토 필요 등 특정 요건이 충족될 때에 한해 실시하는 것이 원칙이다. 

또한 자문 결과만을 근거로 보험금 지급을 거절하거나 지연해서는 안 된다고 ‘의료자문 내부통제 기준’은 규정하고 있다. 

분쟁이 자율 해결되지 않을 경우 1372소비자상담센터(국번 없이 1372)를 통해 피해구제를 신청할 수 있다.

한편 ▲‘보험금 지급 거절 피해구제 신청 현황 분석’ 결과, ▲주요 소비자피해 사례, ▲소비자 주의사항, ▲관련 법률 및 기준 등은 (메디컬월드뉴스 자료실)을 참고하면 된다. 

[메디컬월드뉴스]