보건복지부(장관 정은경)가 가짜 진료·가짜 환자 등 건강보험 거짓청구를 집중 적발하기 위한 기획조사를 올 하반기 이르면 8월부터 본격 재개한다.

보건복지부는 코로나19 영향으로 2024~2025년 2년간 중단했던 건강보험 거짓청구 기획조사를 올해부터 재개하기로 하고, 6월 준비기간을 거쳐 이르면 8월 본격 실시할 예정이라고 밝혔다. 

거짓청구는 실제로 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 꾸미거나 실제 근무하지 않은 의사가 근무한 것처럼 진료비를 청구하는 행위 등으로, 적발된 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억 원이며 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지한다.

◆2년 공백 끝 기획조사 재개…6~8월 준비·실시

기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요하거나 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사의 한 유형이다. 코로나19 여파로 2024년과 2025년 2년 연속 시행되지 못했지만, 올해 거짓청구 기획조사를 시작으로 현지조사를 재개한다. 

복지부는 6월 중 의약계 등 민간 전문가 11명이 참여하는 ‘현지조사 선정심의위원회’를 열어 조사 항목과 시기를 논의·확정한 뒤 사전 예고한다는 계획이다.

◆198개 시나리오 룰 기반 빅데이터 시스템 동원

이번 조사에는 건강보험심사평가원의 ‘부당청구감지시스템’이 핵심 도구로 활용된다. 

이 시스템은 198개 판단 기준(시나리오 룰)을 토대로 요양기관별 위험점수를 산정해 부당청구 개연성이 높은 기관을 추출하는 빅데이터 기반 예측 시스템이다. 

복지부는 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형을 중점 분석해 조사의 실효성을 높인다는 방침이다.

주요 거짓청구 유형으로는 ①입원·내원일수 부풀리기 ②비급여 진료 후 이중청구 ③실시하지 않은 요양급여행위·치료재료·약제비 청구 ④의료행위 건수 부풀리기 ⑤유령 인력 청구 ⑥무자격자 진료·조제 비용 청구 등이 대표적이다.

◆적발 시 최대 5배 과징금·고발·자격정지

적발된 기관에 대해서는 현행 법령에 따라 부당이득금 환수에 더해 최대 1년간 업무정지 처분이 내려진다. 

▲과징금 부과 

업무정지가 어려운 경우에는 부당금액의 최대 5배에 달하는 과징금을 부과할 수 있다. 

예컨대 부당금액이 20억 원이면 과징금은 최대 100억 원이며, 환수액을 합산하면 총 120억 원이 징수된다.

▲거짓청구 확인 기관 : 형사고발 조치도 병행

거짓청구가 확인된 기관은 형사고발 조치도 병행된다. 

거짓청구 금액이 1500만 원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 기관은 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 위반 사실이 국민에게 공개된다. 

아울러 진료기록부 거짓 작성 등 의료법 위반 사항이 적발될 경우 의료인에게 최대 1년 범위의 자격정지 처분이 부과될 수 있다(의료법 제66조).

권병기 보건복지부 건강보험정책국장은 “가짜 진료, 가짜 환자 등 거짓청구에 대한 기획조사를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 누수가 발생하지 않도록 하고, 신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓·부당청구 없는 정상적 청구문화를 정착시켜 나갈 계획”이라고 밝혔다. 

복지부는 이번 기획조사 재개를 계기로 건강보험 재정 건전성 강화와 의료기관의 정상 청구 관행 정착을 동시에 추진한다는 방침이다.

한편 질환별 재택의료 시범사업 개요 및 개선 방안은 (메디컬월드뉴스 자료실)을 참고하면 된다.

[메디컬월드뉴스]