국회 보건복지위원회 소병훈 의원(더불어민주당, 경기광주갑)은 17일 건강보험심사평가원 국정감사에서 “심평원의 진료비 심사 과정이 환자의 개별 상태나 임상적 필요성보다 전산 기준과 행정코드 충족 여부를 삭감 기준으로 삼고 있다”며, “의료계가 비판해 온 ‘심평의학’ 현상으로 이어질 수 있다”고 지적했다.

◆삭감 사유 83% 이상이 행정코드 항목

심평원이 제출한 자료에 따르면, 2025년 1~8월 전체 진료비 심사건수는 약 9억7천만 건(97,341만 건) 중 삭감액은 3,382억원에 달했다. 

이 중 삭감 사유의 약 83% 이상이 ‘요양급여기준 착오’, ‘요양기관 청구 착오’, ‘중복청구’ 등 행정코드 항목으로 분류됐다. 

이는 환자 상태·병기·동반질환 등 임상적 요인에 대한 고려보다 행정기준 충족 여부가 핵심 기준이 됐다는 의미로 해석된다.

소 의원은 “행정 효율만 중시된 심사는 의료현장의 임상 판단을 왜곡하거나 불합리한 삭감으로 이어질 수 있다”며, “의료진의 전문적 판단이 충분히 반영되는 임상 중심의 심사체계 전환이 필요하다”고 강조했다.

◆렌비마 삭감 사건, 법원 “의학적 판단 존중해야”

최근 항암제 ‘렌비마(Lenvima)’ 삭감 사건에서는 심평원이 환자의 임상 상태를 고려하지 않고 삭감 결정을 내렸다가, 법원에서 ‘의학적 판단을 존중해야 한다’는 판결을 받고 패소한 바 있다. 

이 사례는 행정 중심의 획일적 심사가 의학적 판단과 충돌할 수 있음을 보여주는 대표적 사례로 평가된다.

◆의학전문가 참여비율 불명확

현행 심사구조가 전산·행정 인력 중심으로 운영되고 있어, 심사 업무 시 의학전문가의 실제 참여비율이 불분명하다는 점도 문제로 지적됐다. 

심평원의 진료심사평가위원회 정원은 1,090명(상근 90명, 비상근 1,000명)이지만, 해당 기간 실제 심사업무 담당자 572명 중 임상평가가 가능한 의학전문가의 참여비율은 명확히 밝혀지지 않았다.

◆“임상 전문성 기반 심사체계로 개선해야”

소 의원은 “이러한 불투명한 구조에서는 심사의 공정성과 전문성을 담보하기 어렵다”며, “심평원이 전문의 자문비율, 임상검증 절차 등을 투명하게 공개하고, 임상적 전문성에 기반한 심사체계로 개선해야 한다”고 강조했다.

2025년 1~8월 지역별 진료비 심사 현황을 보면, 서울이 2조 19만 건에 1,002억원으로 가장 많은 삭감액을 기록했으며, 경기가 2조 4,097만 건에 685억원으로 뒤를 이었다. 이는 의료기관이 집중된 지역일수록 삭감 규모도 커지는 경향을 보여준다.

한편 진료비 심사 내역은 (메디컬월드뉴스 자료실)을 참고하면 된다. 

[메디컬월드뉴스 김영신 기자]