요양기관 현지조사가 강화되면서 조사 과정에서 요양기관의 권익을 보호하기 위한 다양한 제도도 함께 마련됐다. 

보건복지부가 발표한 지침에 따르면, 정당한 사유가 있는 경우 조사 연기 신청이 가능하고, 자진신고나 자율점검을 통해 행정처분 감면 혜택을 받을 수 있다.

◆ 조사 연기신청 제도

현지조사 착수 이전이나 조사 중 불가피한 사유가 발생한 경우 조사 연기를 신청할 수 있다. 

연기 사유로는 ▲천재·지변, 화재, 기타 재해, 파업 등으로 현지조사가 실질적으로 곤란한 경우 ▲요양기관 대표자가 입원, 해외출국, 가족사망 등으로 사실상 대면 조사 수행이 불가능한 경우 ▲수사기관에 관련 장부·증빙서류가 압수 또는 영치되어 자료 열람이 불가능한 경우 등이다.

요양기관 대표자나 권한을 위임받은 자는 해당 서식을 작성해 조사 연기를 신청하고, 보건복지부장관은 타당성 검토 후 결과를 통지한다. 연기 사유가 소멸하면 즉시 조사를 재개한다.

조사연기 사유에 해당하지 않더라도 대표자가 직접 조사를 받을 수 없는 경우 대리자를 지정해 조사를 진행할 수 있다.

◆ 조사원 교체신청권

조사대상자는 조사원에게 공정한 행정조사를 기대하기 어려운 사정이 있다고 판단되는 경우 조사원 교체를 신청할 수 있다. 

교체신청은 이유를 명시한 서면으로 해야 하며, 보건복지부장관은 즉시 심사해 타당하다고 인정되면 다른 조사원으로 조사하게 한다.

조사 과정에서는 조사대상자와 조사원이 모두 조사과정을 방해하지 않는 범위에서 녹음·녹화할 수 있으며, 이 경우 사전에 보건복지부장관에게 통지하고 상호 협의해 범위를 정해야 한다.

◆ 자진신고를 통한 감면 혜택

외부요인 없이 요양기관 스스로 부당청구 사실을 자진신고한 경우, 해당 신고내용 및 대상기간에 한해 현지조사 의뢰에서 제외된다. 

다만 거짓청구나 언론보도·수사진행 등 외부요인이 확인된 경우는 조사를 의뢰한다.

자진신고한 부당청구에 대해서는 행정처분 감면 혜택이 주어진다. 

부당청구 사실 적발 전 자진신고한 경우 해당 신고내용에 한해 업무정지처분 또는 과징금 부과처분을 면제할 수 있다.

◆ 자율점검제도 운영

건강보험심사평가원이 요양기관의 부당청구 가능성을 인지해 통보하면, 요양기관이 자체 점검 후 그 결과를 자율적으로 제출하는 자율점검제도도 운영된다.

자율점검대상 통보를 받은 요양기관은 30일 이내에 부당청구 여부 및 소명에 관한 서류와 부당청구한 요양급여비용의 환수 동의서를 제출해야 한다. 

자율점검에 따른 행정처분 감면 대상에서 제외되는 경우는 ▲자율점검결과서를 제출하지 않거나 지연한 경우 ▲위·변조 자료 등 허위 사실을 제출한 경우 ▲반복해서 통보받은 경우 등이다.

◆ 그린처방의원 등 특별 보호

그린처방의원으로 지정된 기관은 일정한 경우 현지조사 의뢰에서 제외된다. 

공단·심평원이 정한 현지조사 의뢰대상기관 중 가장 경미한 사유에 해당하는 경우 현지조사 의뢰를 제외하되, 부당금액은 환수한다.

건강보험심사평가원 관계자는 “현지조사 강화와 함께 요양기관의 정당한 권익 보호를 위한 다양한 제도를 마련해 공정하고 투명한 조사 환경을 조성하겠다”고 말했다.

[메디컬월드뉴스 김영신 기자]