기준요건을 미충족한 1,096개 의약품 상한금액이 인하된다. 

또한 슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨 본인부담률이 80%에서 90%로 상향 조정된다. 

보건복지부는 1월 25일 2024년 제2차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최해 이같이 확정했다.

◆1,096개 의약품 상한금액 인하

약제 상한금액(기준요건) 2차(주사제 등 무균제제 중심) 재평가 결과 기준요건을 미충족한 1,096개 의약품의 상한금액을 인하한다. 

복지부는 이번 건정심에서 기등재 의약품의 상한금액(기준요건) 2차 재평가 결과에 따라 3월 1일부터 6,752개 품목 중 5,656개 품목은 상한금액 유지, 1,096개 품목은 상한금액을 인하한다. 

이는 2018년 발사르탄 성분 의약품의 불순물 검출 사태를 계기로 제네릭 의약품 약가제도가 개편됨(’20.7)에 따라, 그 후속조치로 제도 개편 이전에 등재된 의약품에 대해 개편된 제도와 동일한 기준을 적용하여 의약품의 상한금액을 재평가한 결과이다.

이에 따라 상한금액 인하 대상 의약품 목록은 건강보험심사평가원 홈페이지에 게시하며(1.26.), 이로 인한 약국 등 요양기관의 혼란을 방지하기 위하여 약가 인하 시행일은 3월 1일로 하여 반품 등의 준비기간을 확보할 수 있도록 했다.

복지부는 “이번 재평가를 통해 제네릭 의약품의 품질을 제고하고, 절감된 재정은 필수 약제 적정 보상 등에 활용할 예정이다.”라며, “약제비 지출 효율화를 지속적으로 추진하여 건강보험 재정의 지속가능성을 높이고자 한다.”라고 밝혔다.

◆본인부담률 상향 조정 

이번 건정심에서는 적합성 평가를 바탕으로 해당 항목에 대한 본인부담률을 80%에서 90%로 상향 조정하는 것으로 결정했다.

▲2021년 등재 당시 평가주기 조정 

슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨은 무릎관절염 환자의 무릎관절에 주입하여 기계적 마찰과 통증을 줄일 수 있을 것으로 기대돼 2019년 신의료기술평가1.14를 거쳐 선별급여’20.3.1. 본인부담률 80%로 등재된 항목이다.

2021년에는 등재 당시 예상 대비 사용량이 급증한 점, 필수급여 항목과 비교하여 환자의 비용 부담이 높은 점 등을 고려해 적합성평가위원회’21.7.29에서 평가주기 조정(5년→3년)을 결정한 바 있다.

▲적합성평가 

이번 적합성평가 과정에서는 신의료기술평가 당시와 비교해 치료효과 개선 등에 대한 임상 근거 축적이 충분하지 않은 상황이며, 치료효과성 등의 척도는 변동이 없다.

하지만 사회적 요구도 척도는 높음에서 낮음으로 변경이 필요하다고 판단했고, 이에 따른 본인부담률 조정을 논의했다.

이에 대해 보건복지부는 “슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨에 대한 임상근거 등이 아직 축적되지 않은 점에 대한 논의와 보완 방법에 대한 의견제시 등이 있었고, 이를 바탕으로 본인부담률 조정 결정이 있었다. 향후 건강보험 재정 지속가능성에 기여할 수 있을 것으로 기대한다.”라며, “환자 안전 관련 사항 등 이번 건정심 논의 과정에서 제기된 내용을 반영하여 급여기준 개정을 추진할 것이다.”라고 밝혔다.

한편 선별급여는 치료효과성 또는 비용효과성 등이 불확실한 경우 본인부담률을 높여 급여화하는 제도로, 선별급여 항목은 주기적으로 적합성 평가를 받게 된다.

적합성 평가는 일차적으로 적합성평가위원회 논의를 거치며, 본인부담률, 치료재료 상한금액 등의 변경이 필요한 경우 전문평가위원회 평가를 거쳐 건정심에서 최종 결정한다.

[메디컬월드뉴스]