차세대 염기서열유전자패널검사에 대해 암종별로 본인부담률을 변경 적용한다. 

신설되는 급여기준(안)은 행정예고를 거쳐 선별급여 지정 및 실시기준 고시 개정을 통해 2023년 12월부터 적용할 예정이다.

보건복지부는 지난 10월 26일 개최한 2023년 제21차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)에서 적합성 평가위원회(2023년 제3차. 3.28)와 소위원회(2023년 제10차. 9.14) 논의 결과를 바탕으로 구체적인 내용들을 결정했다.

◆본인부담률 현행 유지

‘진행성·전이성·재발성 비소세포성 폐암(폐선암)’의 경우 ▲임상 근거가 생성되고 있다는 점, ▲처방 가능한 다수의 표적항암 치료제가 있다는 점 등을 고려해 현행 본인부담률 50%를 유지하기로 했다.

기존 본인부담률 90%로 운영되었던 ‘조기 암 등 산정특례암’도 현행과 같이 본인부담률을 유지하기로 결정했다.

◆본인부담률 상향 조정 

‘그 외 진행성·전이성·재발성 고형암’, ‘6대 혈액암’, 유전성 질환’의 경우 본인부담률을 기존 50%에서 80%로 상향 조정한다.

다만 임상연구 등을 통해 치료효과성 등의 근거가 확인되면 본인부담률을 하향 조정하는 것으로 결정했다.

◆차세대 염기서열 유전자패널 검사

차세대 염기서열 유전자패널 검사는 유전 물질을 분해 후 재조합하는 형태로 정보를 해독하여 대량의 유전정보를 빠르게 분석할 수 있는 검사 방법이다. 

표적치료제 활용 증가 등 환자맞춤형 치료를 위한 검사 기술로 기대되어 2017년 선별급여 본인부담률 50%로 등재됐다. 

비급여 등을 통한 사용경험 없이 급여화된 사례인 점을 고려하여 실시기관 관리, 임상근거 축적을 위한 레지스트리 운영 등의 대상이 되는 조건부 선별급여 항목으로 운영 결정됐다.

적합성평가 과정에서는 전문가 자문단(’22.6~11, 총 7회) 운영, 질환별 전문가 자문회의 개최, 국내 연구 등을 바탕으로 논의해 대상 암 질환별 임상 근거 축적 수준의 차이, 표적 항암 치료제 활용 현황 등을 고려해 질환별로 본인부담률을 차등 적용하는 것이 필요하다는 결론을 도출했다. 

복지부 필수의료지원관은 “차세대염기서열 유전자 패널검사는 환자맞춤형 치료 관점에서 중요한 검사인 만큼 임상근거 축적을 위한 레지스트리 개선 등을 지속 추진할 예정이다.”라며, “질환별로 임상근거가 축적되는 수준이 다른 만큼, 근거가 확인되는 대로 신속한 적합성 평가를 추진하겠다.”라고 밝혔다.

한편 선별급여는 치료효과성 또는 비용효과성 등이 불확실한 경우 본인부담률을 높여 급여화하는 제도로, 선별급여 항목은 주기적으로 적합성 평가를 받게 된다.

적합성 평가는 일차적으로 적합성평가위원회 논의(의학적 타당성, 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성, 사회적 요구도를 평가하여 결정)를 거치며, 본인부담률, 치료재료 상한금액 등의 변경이 필요한 경우 전문평가위원회 평가를 거쳐 건정심에서 최종 결정한다.

선별급여 제도는 지난 2014년 도입, 176항목(’23.6월 기준)이 운영 중이다. 

보장성 강화 차원에서 반영된 항목들에 대하여 임상 근거 축적 등 적합성 평가를 통해 적정한 진료환경을 조성하고, 건강보험 재정 또한 절감될 수 있도록 하는 역할을 수행하고 있다.

[메디컬월드뉴스]