보건복지부(장관 박능후)와 건강보험심사평가원(원장 김승택)이 14일 (건강보험심사평가원 누리집)을 통해 ‘2020년도 요양급여 적정성 평가 계획’을 공개했다.
올해는 국민이 보다 안전하게 의료서비스를 이용할 수 있도록 환자 안전영역 평가에 중점을 두고, 수혈 및 우울증(외래)의 평가를 도입하는 등 총 35개 항목에 대한 적정성 평가를 실시한다.
(표)2020년도 요양급여 적정성 평가 추진 항목

주1) 2020년 상반기 본평가 계획(안) 심의 예정
주2) 향후 평가방향 협의 중
주3) ‘유소아 급성중이염 항생제’ 평가 항목은 ‘약제급여’ 평가로 통합
주4) 평가대상 수술(19개→18개 수술로 변경)
   - (유지 14종류) 대장수술, 담낭수술, 고관절치환술, 슬관절치환술, 개두술, 자궁적출술, 제왕절개술, 전립선절제술, 유방수술, 척추수술, 견부수술, 후두수술, 허니아수술, 폐절제술
   - (신규 4종류) 골절수술, 혈관수술, 인공심박동기삽입술, 충수절제술
   - (종료 5종류) 위수술, 심장수술, 갑상선수술, 녹내장수술, 백내장수술
주5) 4개 수술(고관절치환술, 식도암수술, 췌장암수술, 조혈모세포이식수술)
주6) 인력·예산 등 평가 수행 여건 고려하여 순차적으로 수행예정으로 정책적 우선순위에 따라 항목 변경 가능
주7) 내시경실 환자안전관리, 중증상부위장관출혈, 대장종양절제술(내시경)의 3개 신규평가 제안 항목을 통합‧조정
주8) MRI, 검사영역에서 의료방사선 피폭의 적정성 및 안전관리의 2개 신규평가 제안 항목을 통합‧조정
* 2020년부터 7개 질병군 포괄수가 평가 종료(2019년 진료분부터)
 ※ 정책적 환경 및 평가 수행 여건 등을 고려하여 대상항목과 추진일정은 일부 변경될 수 있음

2020년도 요양급여 적정성 평가 주요 내용은 다음과 같다.
◆환자안전과 국민 중심 평가 확대
▲수혈…올 하반기부터 ‘슬관절치환술’ 중심 수혈 평가 실시
적합하게 이루어지지 않을 경우 심각한 부작용을 일으킬 수 있음에도 우리나라의 혈액 사용량은 미국, 호주 등 외국에 비해 높아[△심장수술 수혈률: 우리나라 76∼95%, 미국 29% △슬관절치환술 수혈률: 우리나라 78%(무릎 등), 미국 8%. 영국 8%, 호주 14%] 의료기관의 혈액 사용에 대한 적정 관리가 필요하다.
올 하반기부터 수혈이 가장 많은 ‘슬관절치환술’을 중심으로 수혈에 대한 평가를 실시해 단계적으로 대상 수술을 확대해 나간다는 계획이다.
▲우울증 평가 사각지대 해소 추진
그간 정신건강 진료 영역에 대한 평가는 의료급여(2009년)에서 건강보험(2019년)까지 확대해 왔지만 입원진료에 국한되어 있었다.
앞으로는 우울증 외래(우울증 환자 중 약 95%가 외래 진료 환자 : 2016년 기준)진료 영역에 대한 평가를 실시해 국민 정신건강서비스에 대한 평가 사각지대를 해소해 나간다는 계획이다.
▲환자 안전 영역 확대 위한 예비평가
△컴퓨터단층촬영(CT) 등 영상검사의 지속적 증가로 인한 의료 방사선 노출로부터의 환자 안전관리, △내시경을 이용한 의료서비스(예시 : 대장종양절제술, 중증 상부위장관 출혈 등)를 중심으로 내시경실 안전 관리체계 및 합병증 관리, △영상검사[단순영상검사, CT, 자기공명영상법(MRI), 핵의학 영상검사 등] 및 내시경실 내 전반적인 안전관리체계에 대한 예비평가[평가지표 개발(~2019) → 예비평가(2020) → 본 평가(2021.이후 예정)]를 실시해 본 평가 도입 타당성 등을 검증한다는 계획이다.

◆의료 질 향상을 위한 적정성 평가 강화…평가대상 기간 6개월로 확대·실시
요양병원의 진료기능 강화를 위해 지역사회복귀율(평가 대상기간동안 퇴원한 환자 중 자택·시설로 퇴원한 분율) 등 진료결과에 대한 지표를 신설하고, 지속적인 의료 질 관리를 위해 평가대상 기간을 당초 3개월에서 6개월로 확대·실시한다.
지난해 첫 결핵 평가(결핵 진료의 질 향상 도모를 위해 약제처방 일수율 등 6개 지표로 평가) 결과, 결핵 신환자가 70세 이상 고령(37%)에서 가장 많이 나타나, 올해부터는 고령 환자가 많은 요양병원을 포함한다.
폐렴 평가는 계절적 요인을 감안하여 환자 발생이 많은 겨울 전체가 포함될 수 있도록 평가대상 기간 등을 확대[2017년 10월~12월(3개월 진료분) → 2019년 10월~2020년 3월(6개월 진료분)]해 실시한다.
또 의료기관의 적정한 항생제 사용을 유도하고 항생제 내성관리를 강화하기 위해 수술의 예방적 항생제 사용 평가(대장 수술 등 18개 수술을 대상으로 수술 부위 감염 예방을 위해 사용하는 항생제의 투여 시기 및 기간 등 평가)는 지난해에 이어 올해에도 항생제 사용량 등 감안하여 대상수술을 확대(4개 수술:골절수술, 인공심박동기삽입술, 충수절제술, 혈관수술)한다.
가감지급 대상을 기존 의료기관별 지급에서 평가대상 수술별[요양기관에서 여러 종류 수술 시행 시 결과가 높은(낮은) 수술임에도 다른 수술의 결과에 따라 가산(감산) 지급 여부 달라짐을 방지] 지급으로 변경하여 적정 항생제 사용 관리를 강화해 나간다는 계획이다.
급성 상기도 감염(감기 등)에 대한 항생제 처방률 평가는 ‘급성 하기도 감염(급성기관지염, 급성세기관지염, 상세불명의 급성하기도감염)까지 확대하고, 그간 별도로 평가해 오던 ‘유소아 급성중이염 항생제 평가’를 통합해 점검(모니터링)해 나간다는 계획이다.

◆평가지표 통합관리체계 기반 마련 
적정성 평가는 의료 관련 다양한 평가제도에서 활용[의료질평가지원금 평가(13항목), 전문병원 지정평가(6개 항목), 상급종합병원 지정평가(10개 항목)]되고 있어, 평가정보의 체계적인 연계·활용을 위해 단계적으로 포괄적 평가정보 관리체계[국민중심 분류체계 개발(2018~2019) → 이용자 중심 전산시스템 개발(2020) → 평가 전(全)과정 소통시스템 구축(2021)] 구축을 추진한다.
올해는 모든 적정성 평가지표에 대한 정의, 이력, 활용영역 등 정보를 표준화한 지표별 표준설명서와 분류체계를 기반으로 평가지표 등록·관리 등의 운영체계를 마련한다.
(표)평가지표 분류체계(안)
다양한 의료질 평가지표를 포괄할 수 있도록 13개 분류영역 및 134개 세부 분류항목으로 구성됐다. 

평가지표 정보를 중심으로 의료기관, 전문가 등 국민이 손쉽게 접근하여 정보를 얻을 수 있도록 온라인(전산망) 포털 시스템(가칭 ‘평가정보 뱅크’)을 구축할 예정이다.
향후 전체 평가지표 뿐 아니라 평가결과 등 평가정보 전반이 한 곳에서 관리·제공될 수 있도록 통합 평가정보 제공시스템으로 발전시켜 의료소비자가 평가정보를 종합적으로 판단할 수 있도록 지원한다는 계획이다. 

◆의료 질 향상 지원활동 강화
의료 질 향상을 위한 맞춤형 교육·상담(컨설팅) 체계를 강화한다.
적정성 평가 결과 질 향상이 필요한 의료기관이나 질 향상 활동 지원이 필요한 의료기관을 대상으로 교육·상담(컨설팅)을 계속한다.
의료기관별로 보다 실질적인 컨설팅을 제공하기 위해, 지역 전문가 중심으로 질 향상 자문단을 구성(대한병원협회, 대한중소병원협회 등 소속 전문가와 권역별로 자문단 구성)하여 건강보험심사평가원 10개 지원과 합동 컨설팅을 실시하는 등 질 향상 지원체계를 강화해 나간다.
복지부와 심평원은 “환자안전, 국민 중심으로 의료서비스 평가를 강화하여 국민이 체감하는 의료 질 향상이 구현되도록 최선의 노력을 다하겠다”고 밝혔다.
한편 평가 항목별 추진계획은 (건강보험심사평가원 누리집) 공지사항이나 (E-평가자료제출시스템)에서 확인할 수 있으며, 신규 평가 등에 대한 세부 계획은 의료계 등과 세부사항 협의 후 의료평가조정위원회[의약계, 공익(소비자․학계), 건강보험 대표 간 동수로 구성(18명)된 사회적 합의기구] 심의를 거쳐 별도로 공지할 예정이다.
적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 환자경험 및 중소병원 등 평가영역을 확대해 평가의 사각지대를 줄이고 환자 중심성을 강화하고 있으며, 평가결과도 향상되고 있다는 설명이다.
[메디컬월드뉴스]