최종편집일2025.05.03 (토)
난임치료시술 연령제한이 폐지되고, 건강보험 적용 횟수가 확대되며, 응급검사 분야 급여화도 추진된다.
보건복지부(장관 박능후)는 지난 3일 2019년 제5차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심, 위원장 : 권덕철 차관)를 통해 △보조생식술 적용 기준 확대, △응급실·중환자실 비급여의 급여화 등을 보고 받았다.
각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.
◆난임치료시술
▲난임치료시술(보조생식술) 건강보험 급여기준…7월 진료분부터 적용 추진
그동안 건강보험 적용 범위를 보다 확대해야 한다는 사회적 목소리가 지속적으로 제기됨에 따라, 현행 급여기준상 연령제한은 폐지해 여성 연령 만 45세 이상인 경우에도 의사의 의학적 판단을 거쳐 필요한 경우 건강보험이 적용될 수 있도록 개선한다.
또 체외수정시술 신선배아 3회, 동결배아 2회, 인공수정시술 2회에 대해 추가로 건강보험을 적용하기로 했다.
다만 의학적 타당성과 사회적 요구 등을 종합적으로 감안, 이번 확대분의 본인부담률은 50%로 적용하기로 했다.
일반적인 경우(즉 만 44세 이하 & 기존 횟수)는 본인부담률 30%이다.
(표)보조생식술 건강보험 인정횟수 확대(안)
또 난자를 채취했지만 공난포(과배란유도 후 난자채취 시술을 시행했지만 난자가 전혀 나오지 않아 이후 배아생성이나 이식 과정 진행 자체가 불가능한 상태)만 나온 경우, 현재 횟수를 차감하지 않는 대신 본인부담률을 80%로 부담토록 하고 있지만 이를 본인부담률 30%로 낮춰, 공난포로 시술 진행 자체가 어려운 환자들이 다시 비용까지 많이 부담하는 이중고를 겪지 않도록 개선한다.
한편 지난 2017년 10월부터 기존에 비급여로 운영되어 온 난임치료시술을 표준화한 뒤 건강보험을 적용, 연간 약 12만 명의 환자들이 1,387억 원 규모(중복환자를 제외한 건강보험심사평가원 2017.10월∼2018.9월 심사결정금액 기준)의 건강보험 혜택을 받고 있다.
현재 여성 연령이 증가할수록 임신율 및 출생률은 급감하고 유산율 등 위험도는 증가한다는 의학적 타당성 등을 고려, 법적 혼인 관계에 있는 여성 연령 만 44세 이하(만 45세 미만) 난임 부부에 대해 체외수정시술 신선배아 4회, 동결배아 3회, 인공수정시술 3회에 대해 건강보험을 적용하고 있다.
이번 급여기준 개선방안은 관련 고시 개정 및 전산 개편 등을 거쳐 오는 7월 진료분부터 적용될 수 있도록 추진한다.
▲관련 상담 및 교육, 검사 등 건강보험 적용 추진
출산을 생각하는 부부가 난임으로 판명되기 전 적극적으로 신체상태를 확인하고 난임으로 진행되는 것을 미리 예방할 수 있도록, 관련 상담 및 교육, 검사 등에 대한 건강보험 적용도 추진한다.
난임인지 모른 채 장기간 임신을 시도하다가 뒤늦게 난임을 진단받는 경우, 출산 가능성은 낮아지고 검사·치료에 대한 비용 부담은 증가하는 경우가 많았다.
이에 따라 앞으로 임신을 계획 중인 부부는 누구든지 의료기관에서 난임 여부 확인을 위한 기초검사(정액검사 및 호르몬검사 등) 및 적절한 신체상태 마련, 임신 방법 등에 대한 교육과 상담 등을 받을 수 있도록 건강보험 적용 방안을 마련한다는 계획이다.
관련된 내용은 관련 학회 및 전문가 등과 논의를 거쳐 추후 별도 발표 예정이다.
복지부 이중규 보험급여과장은 “난임부부의 안전하고 건강한 출산환경 조성과 사회적 요구를 종합적으로 고려해 개선 방안을 마련했다”며, “향후에도 현장의 의견을 지속적으로 수렴하여 보완해 나가겠다”고 밝혔다.
◆응급실·중환자실 비급여 약 20개 건강보험 적용
응급실·중환자실에서 발생하는 의학적 비급여를 대폭 급여화하기로 한 계획(2019.2.26 건정심 보고)에 따라, 우선 긴급한 상황에서 이루어지는 응급실·중환자실의 검사 중 비급여 검사를 급여화하는 내용이 의결됐다.
이번에 보험이 적용되는 비급여 항목은 응급실·중환자실에서 주로 발생하는 의료행위·치료재료(소모품) 등 약 20개[경피적 혈액 이산화탄소분압 및 산소포화도 측정, 혈소판약물반응검사(아스피린, P2Y12, 간이검사), 기관지폐포 세척액에서 림프구 아형검사(유세포분석법), chest bottle 등]이다.
장기이식전 면역거부 반응을 측정하는 HLA유세포교차시험(B세포)검사, 아스피린 복용하는 환자의 혈소판 기능을 측정하는 혈소판 약물반응검사 등이 대상이다.
이러한 보험 적용 확대에 따라 약 300억 원의 비급여 부담이 해소될 예정이며, 개별적으로는 기존에 환자가 전액 부담하던 검사비 및 소모품 비용이 1/4이하로 줄어들게 된다.
예를 들어 장기이식전 면역거부 반응을 측정하기 위한 HLA유세포교차시험(B세포)검사가 비급여로 평균 10만 원 내외 검사비 부담이 발생했지만 건강보험 적용으로 8,000원의 비용만 부담하면 된다.
아스피린 등 약제를 복용하는 심근경색, 뇌졸중 환자의 혈소판 기능저하 측정 간이검사(혈소판약물반응검사)는 비급여로 평균 11만 원 내외 검사비 부담이 건강보험 적용으로 3~4만 원으로 줄어들게 된다.
중증만성호흡부전 환자 등에 대한 이산화탄소 감시(경피적 혈액 이산화 탄소분압 및 산소포화도 측정)도 비급여로 평균 8만 원내외 비용부담이 1만5000원으로 줄어들게 된다.
(표)응급실·중환자실 1차 급여적용 항목
이번 보험 적용은 7월 1일부터 시행되며, 이외에도 응급실·중환자실의 수술·처치항목 등의 비급여에 대해서도 보험적용 확대가 이루어질 예정이다.
[메디컬월드뉴스]
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