최종편집일2025.03.12 (수)
금융감독원이 지난 10일 백내장 수술을 받더라도 실질적인 입원 치료 필요성이 인정되지 않는 경우 실손보험에서 입원의료비가 아닌 통원의료비 한도 내에서만 보상받을 수 있다는 대법원 판례를 소개하며 소비자 주의를 당부했다.
◆ 백내장 수술 입원 필요성 판단 기준 명확해져
A씨 등 141명은 병원에서 백내장 수술(다초점인공수정체 삽입)을 받고 입원치료를 받은 후 B보험사에 입원의료비를 청구했다. 그러나 B보험사는 실질적으로 입원 필요성을 인정할 수 없다며 입원비 지급을 거부했다.
백내장 수술은 입원 필요성이 인정되면 입원의료비로 수술비의 8090%를 보상받을 수 있지만, 그렇지 않은 경우에는 통원의료비(20만30만원) 한도에서만 보상된다.
대법원은 지난 1월 23일 판결에서 A씨 등의 진료기록부상 입원 시간이 6시간 미만이거나 구체적인 관찰·처치, 수술 부작용 및 치료사실 등이 미기재돼 실질적인 입원 치료를 받았다고 보기 어렵다고 판단했다.
대법원은 “수술 과정이 간단하고 30분밖에 걸리지 않는다”, “특별한 경우를 제외하고 입원할 필요는 없다” 등 백내장 수술의 광고 문구를 볼 때 특별한 경우를 제외하고 입원 필요성이 낮다고 봤다.
◆ 실손보험 보상 제외 항목도 명확히
금감원은 이번 판례 소개를 통해 본인 부담 상한제 환급금, 위험분담제 환급금이나 지인 할인 등으로 병원에서 할인받은 금액도 실손보험 보상 대상에서 제외된다고 안내했다.
본인부담 상한액 초과 금액은 환자가 아닌 건강보험공단이 부담하며, 위험분담제는 신약의 효능·효과 등이 불확실할 때 제약사가 일부 비용을 분담하는 제도이기 때문이다.
법원은 이러한 환급금과 할인 금액까지 보상한다면 손해의 보상을 넘어 오히려 이득을 부여하게 돼 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다고 판단했다.
◆ 보험 약관 꼼꼼히 확인해야
금감원은 질병수술비 특약에 피부질환을 보상하지 않는다는 규정이 있는 경우, 티눈 제거술은 보상 대상에서 제외된다는 판례도 함께 소개했다.
법원은 티눈이 질병수술비 특별약관에서 보험금 부지급 사유로 정한 피부질환과 같은 성격의 질환이므로 보험금 지급 대상이 아니라고 판단했다.
금감원은 “소비자는 보험 가입 시 계약 약관을 주의 깊게 살펴보고, 의료서비스 이용 전 보장 범위와 한도를 확인해야 한다”고 당부했다.
[메디컬월드뉴스]
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