최종편집일2024.12.15 (일)
디지털 치료기기, 영상의학 분야 인공지능(AI) 의료기기 등 기술 특성에 맞는 별도 등재 방안이 적용될 수 있을 것으로 보인다.
보건복지부(장관 권덕철)는 11월 25일 2021년 제25차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심, 위원장 : 류근혁 제2차관)를 통해 혁신의료기술의 건강보험 적용 방안에 대한 보고 후 논의가 진행됐다. 구체적인 내용은 다음과 같다.
◆기술 특성 맞는 별도 등재 방안 적용
▲디지털 치료기기…가치 보상체계 마련
‘디지털 치료기기’는 혁신의료기술 평가트랙을 우선 적용해 원가 기반의 최소한의 보상(선별급여 적용)을 추진하고, 현장 활용 결과를 토대로 표준치료 대비 효과, 비용-효과성, 환자 사용률 등에 따른 가치 보상체계를 마련한다.
▲영상의학 인공지능 분야
‘영상의학 인공지능 분야’는 혁신의료기술 평가트랙이 적용되는 경우 영상 판독 수가 범위 내에서 보상(선별급여 적용)을 추진한다.
정식등재 시에는 환자에게 이익이 되거나 비용 절감 효과 등이 입증되는 경우에 추가가치를 인정하는 기존 지침(혁신적 의료기술의 요양급여 여부 평가 가이드라인)을 유지한다.
◆혁신의료기술 평가분야(트랙)
‘혁신의료기술 평가분야(트랙)’는 연구결과 축적이 어려운 첨단의료기술에 대해 안전성이 확보됐을 경우 환자의 삶을 획기적으로 개선하거나 환자의 비용 부담을 줄여주는 등의 잠재가치를 추가적으로 평가해 우선 시장 진입 기회를 부여하고, 사후 재평가하는 제도이다.
이는 지난 2019년 3월 15일 시행됐다.
혁신의료기술 평가 대상 기술은 로봇, 삼차원프린팅, 이식형 장치, 가상현실·증강현실, 나노기술, 인공지능, 디지털 치료, 정밀의료, 첨단재생의료 등이다.
▲일률적인 적용에 한계 존재
제도 도입 당시 환자의 본인부담률을 차등 적용하는 선별급여 형태의 건강보험 적용을 검토했다. 하지만 기술 분야의 다양성과 건강보험 특성상 일률적인 적용에 한계가 존재했다.
▲건강보험 급여적용 여부 결정 원칙 수립
이에 따라, 환자 선택권을 고려해 건강보험 급여적용 여부를 결정하는 원칙을 수립하기로 했다.
앞으로 의료적 중대성이 높거나 기존 건강보험 영역에 대체 가능한 항목이 없는 경우는 선별급여를 적용하고, 그 외에는 한시적 비급여 등재를 고려한다.
또 검사 분야는 질병 치료 방향 결정 등에 영향을 미치는 정도를 고려하여 연관성이 적을 경우 비급여로 정할 수 있다.
(표)혁신의료기술 건강보험 적용 기본원칙
▲예비코드 부여
다만, 이 경우에도 현재 행위별 수가 체계와 다른 예비코드를 부여한다.
또 부작용 및 오남용 발생 시, 급여 및 비급여 적용이 중지될 수 있도록 조치한다는 계획이다.
복지부는 “이번 논의를 통해 건강보험 원칙을 고려하면서도 의료기술 향상을 위한 기회를 부여하는 선순환 구조가 구축될 것으로 기대된다”며, “향후 정책 성과와 현장의 의견을 지속적으로 수렴하여 보완해 나가겠다”고 밝혔다.
[메디컬월드뉴스 김영신 기자]
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