▲A치과의원은 의료기관을 개설할 수 없는 비의료인이 의사를 고용하여 치과의원(일명 ‘사무장병원’)을 개설‧운영하면서 의료행위를 하고, 처방전을 발급하여 요양급여비 12억원을 부당적발했다. 신고인에게는 9,060만원의 포상금 지급이 결정됐다.
▲B의원은 비급여대상 진료로 내원한 환자에게 진료를 실시하고 환자에게 전액 본인부담 진료비 수납 후, 급여 적용되는 상병으로 진료한 것처럼 진료기록부를 거짓으로 작성하여 부당 청구했다. 신고인에게는 340만원의 포상금 지급이 결정됐다.
▲C요양병원은 입원환자에 대한 의사인력 확보 수준이 높으면 입원료를 가산하여 지급받는 점을 이용해 퇴직 후 실제 근무하지 않은 의사를 매일 근무하는 상근 인력으로 신고하고 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제를 2등급으로 상향하여 청구했다. 신고인에게는 930만원의 포상금 지급이 결정됐다.

국민건강보험공단(이사장 김용익, 이하 건보공단)이 위 사례처럼 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 14개 요양기관 제보자에게 총 2억 5,300만원의 포상금을 지급하기로 의결했다.
건보공단은 코로나19 감염 확산 방지 등을 고려해 지난 3월 29일부터 5일 동안 ‘부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회’를 서면심의로 개최했다.
내부종사자 등의 제보로 14개 기관에서 적발한 부당청구 금액은 총 39억원이다. 이번에 제보자에게 지급하기로 결정한 포상금 중 최고 포상금은 9,900만원으로 개설기준을 위반한 요양기관을 신고한 사람에게 지급된다.

의료기관 개설자격이 없는 비 의료인이 약사면허를 빌려 약국을 개설한 뒤 실질적으로 약국을 운영하는 등 속칭 ‘면허대여약국’을 운영하고 있는 사실이 그밖의 신고인의 제보에 의해 밝혀져 총 10억 3,400만원을 적발했다.
건보공단 강청희 급여상임이사는 “점차 다양화되어 가는 요양기관 허위․부당청구근절을 위하여 양심있는 종사자들과 용기있는 일반 국민의 신고가 절실하다”며, “국민들의 적극적인 관심과 참여를 당부한다”고 밝혔다.

한편 부당청구 요양기관은 (공단 홈페이지), 모바일앱(The건강보험)을 통해 신고할 수 있고, 공단에 직접 방문 또는 우편을 통해서도 신고가 가능하다.부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 다양하게 이루어지고 있는 부당청구 행태를 근절하여 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년 7월부터 도입하여 시행하고 있다.
해당 제보가 요양기관의 부당청구 요양급여비용 환수에 결정적으로 기여하게 되면 징수된 공단부담금에 따라 요양기관 관련자의 경우에는 최고 20억원, 일반 신고인의 경우 최고 500만원까지 포상금을 지급한다.
[메디컬월드뉴스]

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