의료기관평가인증원(원장 오태윤)이 26일 ‘유사 외관’을 주제로 한 환자안전 주의경보를 발령했다.

◆두 번째 주의경보

인증원에 따르면 이번 주의경보는 지난 7월 발령된 1편 ‘유사 발음’에 이어 나온 것으로, 모양이 비슷한 의약품으로 인해 실제 발생한 환자안전사고 사례와 재발방지 권고사항, 예방활동 사례를 담고 있다. 

유사 외관 의약품은 모양이나 제형, 포장 등이 비슷해 의료현장에서 혼동을 유발하기 쉬워 각별한 주의가 필요한 분야로 꼽힌다.

◆자누메트정 대신 제미메트정 조제…일부 환자 투여

▲첫 번째 사례 

한 약제실에서 자누메트정 대신 모양이 비슷한 제미메트정을 조제해 병동에 불출한 사고가 소개됐다. 

의료진이 조제 오류를 즉시 인지해 병동에 상황을 전달하고 잘못 나간 의약품을 전량 회수한 뒤 올바른 의약품을 다시 조제·불출했지만, 이미 일부 환자에게는 제미메트정이 투여된 것으로 확인돼 이후 환자 상태를 지속적으로 모니터링했다.

▲두 번째 사례 

라코르정을 처방받은 환자에게 약병 외관이 비슷한 나프민에이정이 조제·전달된 경우다. 

환자는 이를 88일간 복용했고, 이후 외래를 방문해 혈압이 조절되지 않는다고 호소하면서 조제 오류가 뒤늦게 드러났다. 

의료진은 오류를 확인한 뒤 원래 처방인 라코르정을 다시 조제·불출했다.

◆“목록 관리·분리 보관, 환자 참여 교육 필요”

인증원은 이 같은 사고를 막기 위한 대책으로 유사 외관 의약품(Look-alike Drugs) 목록을 만들어 관리하고, 조제·보관 시 의약품 이름이 눈에 보이도록 분리해 보관할 것을 권고했다. 

아울러 환자와 보호자가 투여받는 의약품의 이름과 모양을 스스로 인지할 수 있도록 하는 환자 참여 교육을 실시하고, 유사 외관 의약품을 다루는 의료진에게는 의약품 목록과 정확한 환자·의약품·용량·경로·시간을 뜻하는 ‘5 Rights’에 대한 주기적 교육을 시행할 것을 함께 권고했다.

서주현 중앙환자안전센터장은 “유사 외관 의약품으로 인한 투약오류를 예방하기 위해서는 의약품의 보관, 조제, 투여 전 과정에서 철저한 확인이 필요하다”며 “환자와 보호자 역시 평소 복용하던 의약품과 이름이나 모양이 다르다고 느껴질 경우 의료진에게 확인하는 작은 실천이 환자안전으로 이어질 수 있다”고 밝혔다.

한편 인증원은 이번 환자안전 주의경보의 보다 자세한 내용과 사례를 (환자안전 보고학습시스템 누리집)에서 확인할 수 있다고 안내했다. 

[메디컬월드뉴스 김영신 기자]

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