최종편집일2026.09.24 (목)
보건복지부 비정상·가짜진료 행정조사반(반장 곽순헌)이 18일 암 환자를 표적으로 한 환자 유인·알선, 진료비 페이백, 의학적 근거가 부족한 고가 비급여 진료 등 부당·위법 의심 진료행위에 대해 제보센터를 개설하고 현장 행정조사에 즉시 착수한다고 밝혔다.
◆페이백·가짜입원 집중 조사…암 환자 절박함 악용 행위 정조준
행정조사반은 지난 10일 전문가단체와 협조해 비정상 의료행위 조사 및 처리 방안을 발표한 데 이어, 암 환자 대상 페이백 등 최근 보도된 사안에 대한 내부 데이터 검토를 상당 부분 마친 것으로 알려졌다.
곽순헌 행정조사반장은 “암 환자는 치료에 대한 절박함으로 인해 의학적 근거가 충분하지 않은 고가 비급여 진료에 노출될 가능성이 높다”며 “이러한 점을 악용해 페이백 등 위법·탈법을 동원한 수익을 추구하는 것으로 의심되는 사례를 중심으로 집중 조사할 것”이라고 밝혔다.
행정조사반이 주목하는 위법 행위는 크게 두 가지다.
▲금품을 미끼로 암 환자를 유인·알선하고 가짜입원을 유도하는 행위(의료법상 유인·알선 금지 위반), ▲실손보험 가입 환자를 대상으로 효과에 대한 의학적 근거가 부족한 비급여 의료행위를 고가로 제공하며 수익을 올리는 행위가 이에 해당한다.
환자 치료보다 수익 창출이 주된 운영 형태인 의료기관에 대해서는 사무장병원 해당 여부와 건강보험 부당청구도 함께 조사한다는 계획이다.
◆관계기관 공조체계 가동…건보공단·금감원·심평원 합동 조사
행정조사반은 이번 주부터 세 가지 핵심 조치를 동시에 가동한다.
첫째, 국민건강보험공단·건강보험심사평가원·금융감독원 등 관계기관과의 공조체계를 즉시 가동해 암 환자 유인·알선, 사무장병원, 건강보험 부당청구가 의심되는 병원에 대한 공동 조사를 추진한다.
둘째, 제보센터를 열고 신고포상금 제도와 연계해 운영한다.
보건복지부 콜센터(☏129) 전용회선이나 전용 이메일(medi129@korea.kr)을 통해 누구나 제보할 수 있으며, 의료기관의 권유나 유인에 연루된 환자도 제보 대상이다.
셋째, 건강보험 빅데이터를 활용해 페이백·의료법령 위반·부당청구·사무장병원이 의심되는 요양병원·한방병원 등에 대한 현장 행정조사에 착수한다.
필요 시 건보공단·심평원·보건소·전문가가 합동 조사를 한다는 방침이다.
◆최고 30억 원 신고포상금…병·의원 관계자 최대 5000만 원
신고포상금은 건강보험 부당청구와 금융감독원 보험사기 신고 두 트랙으로 나뉜다.
건강보험 부당청구 신고포상금은 환수금액에 따라 차등 지급되며 최대 30억 원까지 받을 수 있다.
금융감독원 보험사기 특별 신고포상금(2026년 1월 12일~10월 31일)의 경우 ▲병·의원 관계자 최대 5000만 원 ▲브로커(설계사 등) 최대 3000만 원 ▲환자 등 의료기관 이용자 및 일반인 최대 1000만 원이다.
단, 물증 제시, 수사기관 참고인 진술 등 협조 요건을 충족해야 하며, 포상 수혜를 목적으로 사전 공모하는 등 부당 신고 건은 지급이 제한된다.
행정조사반은 신고자 비밀을 공익신고자 보호법에 따라 철저히 보호하겠다고 밝혔다.
◆ADHD 치료제 오남용·혈액투석 유인까지…조사 범위 단계적 확대
정은경 복지부 장관은 “의료는 환자의 생명과 건강을 지키기 위한 것이지, 환자의 절박함을 이용해 이익을 추구하는 수단이 되어서는 안 된다”며, “부당·위법 의심 진료행위에 대해 관계기관과 함께 끝까지 조사하고 엄정하게 대응해 국민이 안심하고 치료받을 수 있는 의료환경을 만들어 나가겠다”고 밝혔다.
한편 행정조사반은 이번 암 환자 대상 조사를 시작으로, 향후 ADHD 치료제 오남용, 혈액투석 환자 유인·알선 등으로 조사 범위를 단계적으로 확대한다는 계획이다.
위반행위 발견 시 수사기관에 즉시 수사 의뢰한다는 방침이다.
[메디컬월드뉴스]
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