진행성 및 전이성 위암 환자 치료제 3개 품목에 대해 건강보험에 신규 적용하고, 7,675개 의약품의 상한금액을 인하한다. 

보건복지부는 지난 8월 31일 19시에 2023년 제16차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최해 이같이 결정했다.

주요 내용은 다음과 같다.

◆ 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)(사용범위확대 약제 상한금액 조정) 

9월부터 진행성 및 전이성 위암 환자 치료제(성분명: 니볼루맙, 3개 품목)에 대한 요양급여 확대 및 상한금액이 결정되어 건강보험이 신규 적용된다.  

▲건강보험 대상

건강보험 대상은 ‘특정 유전자 발현이 확인[PD-L1(면역조절단백질)이 검사수치에서 5이상(발현 비율 CPS≥5)이면서, HER2(인간 표피 성장인자 수용체 유전자) 음성]된 진행성 또는 전이성 위선암, 위식도 접합부 선암 또는 식도선암’에 병용요법(플루오로피리미딘계 및 백금 기반 화학요법과 병용요법)으로 급여가 가능하도록 설정됐다. 

▲연간 투약비용 215만 원까지 절감 기대 

이번 급여기준 확대로 진행성 또는 전이성 위암 환자에게 새로운 치료 기회를 제공하고 환자의 경제적 부담도 덜어주게 된다. 

진행성 또는 전이성 위암 환자는 비급여로 1인당 연간 투약비용 약 4,300만 원을 부담했지만 이번 건강보험 적용으로 본인부담금 5% 적용 시 연간 투약비용을 215만 원까지 절감하게 된다.

복지부는 “‘약제 급여 목록 및 급여 상한금액표’ 고시를 개정하여 결정된 약제에 대해 9월 1일부터 건강보험을 확대 적용할 계획이다.”라고 밝혔다.

◆약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)(상한금액(기준요건) 1차 재평가 결과)

약제 상한금액(기준요건) 1차 재평가 결과 7,675개 의약품의 상한금액이 인하된다. 

복지부는 이번 건정심에서 기등재 의약품의 상한금액(기준요건) 1차 재평가 결과에 따라 9월 5일부터 1만 6,723개 품목 중 9,048개 품목은 상한금액 유지, 7,675개 품목은 상한금액을 인하한다. 

▲의약품 상한금액 재평가 결과

이는 2018년 발사르탄 성분 의약품의 불순물 검출 사태를 계기로 제네릭 의약품 약가제도가 개편됨(2020.7)에 따른 후속조치이다.

제도 개편 이전에 등재된 의약품에 대해 개편된 제도와 동일한 기준을 적용하여 의약품의 상한금액을 재평가한 결과이다.

▲약제급여목록표 시행일 9월 5일 

이로 인한 약국 등 요양기관의 혼란을 방지하기 위하여 복지부는 대한약사회 등 관련 협회에 상한금액 인하 대상 의약품 목록을 사전에 공유(8.23.)했다. 

약제급여목록표 고시는 9월 1일 개정하고, 그 시행일을 9월 5일로 유예하여 약국 등에서 약 2주간의 준비기간을 확보할 수 있도록 했다.

복지부 건강보험정책국은 “이번 재평가를 통해 제네릭 의약품의 품질을 제고하고, 절감된 재정은 필수 약제 적정 보상 등에 활용할 예정이며, 약제비 지출 효율화를 지속적으로 추진하여 건강보험 재정의 지속가능성을 높이고자 한다.”라고 밝혔다.

[메디컬월드뉴스]

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