광범위한 MRI‧초음파의 급여화에 따른 검사 과잉 우려에도 실질적 급여기준 개선은 미흡해 재정 누수 요인으로 지적되어 왔다.

이에 보건복지부(장관 조규홍)는 27일 서울 국제전자센터에서 ‘MRI‧초음파 급여기준개선협의체(이하 협의체)’ 구성하고, 제1차 회의를 개최해 실질적인 개선을 위한 논의를 진행했다. 

이번 협의체에는 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 등 보건당국과 대한의사협회(관련 전문분야 의학회 포함), 대한병원협회 등 의료계가 참여하고, 건강보험심사평가원 이상무 기준 수석위원이 위원장으로 논의를 총괄했다.

◆급여기준 개선 추진계획 논의 등 

첫 번째 회의에서는 MRI‧초음파 관련 급여기준 개선 필요성에 대한 보건당국과 의료계 간 공감대를 형성하고, 협의체 운영 방안, 검토 일정을 포함한 급여기준 개선 추진계획에 대해 논의했다. 

협의체는 향후 논의의 효율성과 전문성을 위해 전문분야 단위로 나누어 분과 회의를 진행[MRI 분과(뇌·뇌혈관, 두경부 분야), 초음파 분과(다부위·상복부 분야)]할 예정이며, 관련 전문학회가 참여하는 분과 회의를 통해 급여기준 개선(안)의 의학적 타당성 등에 대해 집중적으로 논의할 예정이다. 

현재 MRI․초음파 급여기준 현황 및 문제점, 개선 방향 등은 다음과 같다. 

◆현황 및 문제점

MRI‧초음파 검사는 지난 2005년부터 암 등 중증질환에 대해 건강보험을 적용했지만 2017년 8월 건강보험 보장성 강화대책에 따라 일반질환(의심)자까지 대폭 확대됐다.

특히 지난해 보건당국의 점검 결과(건강보험 재정개혁 추진단, 2022.8~12월) 및 감사원 감사에서 드러난 일부 문제 사례[△상복부 질환 외 주상병에 근골격계 수술을 하면서 상복부 초음파 시행하여 급여 청구한 건이 2년간 약 1만 9,000건(감사원 감사, 2022.7), △C씨는 복부 불편감, 갑상선 결절 등을 이유로 하루 동안 상복부, 방광, 여성생식기, 유방, 갑상선 5개 부위 동시 초음파 촬영하여 급여 청구]는 급여기준 개선의 시급성을 잘 보여주고 있다.

▲자기공명영상(MRI) 두통·어지럼에 ▲선행 검사(신경학적 검사)에서 이상이 없음에도 명확한 사유 없이 자기공명영상 촬영, ▲환자의 개별 상태나 의학적 필요성보다 일률적으로 복합촬영을 최대(3개) 실시를 허용하고 있다.

▲수술 전 초음파 관련 불합리한 급여기준으로 일부 의료기관에서 척추·어깨 등 근골격계 수술 전 상복부 초음파를 일괄 실시하고, ▲동일일자에 불필요하게 여러 부위의 초음파를 검진ㆍ촬영하는 이상 사례 확인(연간 약 7,000건) 등을 하고 있다.

◆급여기준 개선 방향(예시)

이에 보건복지부는 검사 남용 방지를 위해 의학적 필요성을 중심으로 MRI‧초음파 급여기준을 개선하기 위해 협의체를 구성, 본격 개선을 추진한다. 

주요 개선 추진내용은 다음과 같다. 

▲뇌·뇌혈관 MRI 

현행 두통·어지럼은 △신경학적 검사 시 급여 인정, △최대 3촬영까지 산정된다.

하지만 개선안은 △신경학적 검사상 이상소견 있는 경우에만 급여 인정, △최대 2촬영으로 제한을 검토하고 있다. 

▲상복부 초음파 

현재는 수술 전 초음파 시행 시 급여가 적용되는지에 대한 기준이 부재한 상황이다.

개선안에는 수술 위험도 평가 목적의 초음파는 의학적으로 필요한 경우에만 급여를 적용하는 것을 검토중이다. 

▲다부위 초음파 

현재는 동일 날짜에 여러 부위를 불필요하게 동시 검사하는 사례가 있었다.

하지만 개선안에는 동일날 여러 부위 촬영 시 최대 산정 가능 개수를 제한하는 기준을 마련하는 방안을 추진중이다.

◆추가적 급여기준 개선 지속 추진

협의체는 논의를 통해 마련된 급여기준 개선(안)은 건강보험정책심의위원회 심의, 급여기준 고시 개정 등을 통해 확정될 예정이다.

복지부는 앞으로도 현장점검, 지출실태 심층분석 등 점검을 강화하고, 이를 바탕으로 추가적인 급여기준 개선을 지속 추진한다는 계획이다.

복지부 강준 의료보장혁신과장은 “국민들이 적정하게 이용하고 있는 건강보험 혜택은 변함없이 유지하되, 재정 누수 요인 차단을 위해 급여기준 개선 필요성이 있는 항목들에 대해서는 의료계와 논의하여 의학적 필요성에 따른 합리적 급여기준을 마련하겠다”고 밝혔다.

한편 이번 회의 참석자로 ▲보건당국은 이상무 건강보험심사평가원 기준 수석위원(위원장), 복지부 의료보장혁신과장, 건강보험심사평가원 급여전략실장, 국민건강보험공단 급여혁신실장, ▲의료계는 박진규 대한의사협회 부회장, 조정호 대한의사협회 보험이사, 유인상 대한병원협회 보험위원장, 이재학 대한병원협회 보험이사 등이 참석했다.  

[메디컬월드뉴스]

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