최종편집일2024.04.25 (목)
보건복지부가 전문의학회가 참여하는 ‘급여기준개선협의체’를 통해 의학적 필요도에 근거한 MRI 검사 급여기준 개선안을 마련, 추진한다.
이와 관련해 지난 5월 30일 개최된 2023년 제9차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심, 위원장 : 박민수 제2차관)에서 이같은 방안들이 소개됐다.
구체적인 MRI 급여기준 및 심사개선 방안은 다음과 같다.
◆뇌·뇌혈관, 두경부 MRI 검사 건강보험 급여 적용 기준 명확화
MRI 검사가 필수적인 두통·어지럼, 특발성 돌발성 난청 등 해당 여부를 명확히 판단할 수 있도록 급여기준을 구체화[기존에는 뇌 MRI 급여청구 내역서에 ‘군발두통 증후군’만 기재해도 급여를 인정했다. 하지만 앞으로 군발두통 급여 인정을 위해서는 ‘특징적인 신경학적 이상 증상’ 충족이 필요하다.]한다.
의학적으로 뇌질환 연관성이 낮은 두통·어지럼(고령, 고혈압, 흡연 등 요인을 가진 환자에서 발생한 어지럼 등) 유형은 급여 대상에서 제외한다.
◆두통·어지럼 복합촬영 급여 보장 범위, 최대 3 → 2 촬영으로 합리화
임상 지침에 따라 두통·어지럼은 2촬영 이내로 권고되므로 복합촬영 급여 보장 범위를 기존 최대 3촬영에서 2촬영으로 축소한다.
다만, 벼락두통 등 중증 뇌질환이 우려되어 의학적으로 3촬영이 필요하다고 판단되는 경우에는 진료기록부에 사유를 명확히 기재한 경우에 한해 예외적으로 허용한다.
◆부적정 검사 빈발 기관에 대한 심사 강화
구체화된 급여 기준을 토대로 급여 청구 데이터 분석을 통해 의학적 필요성이 낮은 MRI 검사 빈발 시행 기관을 선별, 집중 심사한다.
◆MRI 급여기준 개선(안)…하반기 중 시행 예정
건정심에 보고된 MRI 급여기준 개선(안)은 행정예고를 거쳐 2023년 상반기 중 요양급여 적용기준 고시 개정 및 일정 유예 기간을 거친 후 하반기 중 시행될 예정이다.
◆급여 지출 실태 심층 모니터링 등 점검 지속
복지부는 건강보험 재정 누수 요인 차단을 위해 보장성 강화 항목에 대한 급여 지출 실태 심층 모니터링 등 점검을 지속한다는 계획이다.
복지부 의료보장혁신과는 “이번 개선방안을 통해 뇌질환과 무관한 단순 두통·어지럼에 대한 무분별한 MRI 검사 행태가 개선될 것으로 기대된다”며, “추가적인 급여기준 개선 과제들을 발굴·개선해나갈 계획이다”고 밝혔다.
◆‘건강보험 지속가능성 제고방안’ 후속 조치
‘MRI 검사 적정진료를 위한 급여기준 및 심사 개선방안’은 지난 2월 발표한 ‘건강보험 지속가능성 제고방안’의 후속 조치이다.
2018년 10월 ‘건강보험 보장성 강화 대책’에 따라 건강보험 적용 범위가 확대된 뇌·뇌혈관 MRI 검사는 단기간에 검사량이 급증[(뇌·뇌혈관 자기공명영상) 두통·어지럼 촬영 건 2018~2021년 연평균 51.2% 증가, (2021년 기준 전년대비 17.1%↑)]하고, 부적정 이용 및 검사 사례가 다수 확인되어 급여기준 개선 필요성이 제기된 바 있다.
뇌·뇌혈관 MRI는 의학적 필요성이 분명한 경우(뇌출혈, 뇌경색 등 심각한 뇌질환이 의심되는 두통·어지럼 등)에만 급여로 보장되지만 일부 의료기관에서 뇌 질환과 무관한 단순 두통·어지럼에 대해 건강보험 급여 청구 경향이 나타났다.
일부 의료기관에서 환자의 개별 증상 및 의학적 필요성과 무관하게 두통·어지럼 증상에 대해 일률적으로 복합촬영[뇌, 뇌혈관, 경부혈관 등을 다양한 촬영방법(일반, 관류, 확산 등)으로 동시에 검사하는 방법] 최대 급여 보장 범위인 3촬영을 실시하는 경향을 보였다.
또한, 상세하지 않은 급여기준은 부적정 검사 의심 기관에 대한 건강보험심사평가원의 건강보험 급여 심사, 조정을 어렵게 한 측면이 있었다.
복지부는 “이번 급여기준 개정은 뇌질환이 의심되는 경우 등 꼭 필요한 경우에 한해 MRI 검사의 급여를 보장하기 위한 취지로, 의학적으로 단순 두통·어지럼에 대해서는 MRI 검사 필요성이 높지 않으므로 국민들께서 합리적으로 MRI 검사를 이용하기를 당부한다”고 밝혔다.
[메디컬월드뉴스]
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