2021년 7월 전면 개편된 실손의료보험이 출시될 예정이다.
그 동안 실손의료보험은 자기부담률 인상, 일부 비급여 과잉진료 항목의 특약(△도수‧증식‧체외충격파  △비급여 주사  △비급여 MRI) 분리 등 지속적인 제도 개선에도 여전히 극히 일부의 과다한 의료서비스 이용으로 대다수 국민의 보험료 부담이 가중되고, 보험회사의 손해율이 급격히 상승하는 등 많은 문제점이 지적되고 있다는 설명이다.
이에 따라 개편되는 주요 내용은 다음과 같다.

◆보장범위･한도 기존 유사, 보험료 수준 대폭 인하
▲보장범위 및 한도
새로운 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우, 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병･상해 치료비를 보장받을 수 있다.
질병･상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도를 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5,000만원, 비급여 5,000만원)으로 책정(2019년 기준 5,000만원 이상 보험금을 지급받은 사람은 전체 가입자의 0.005%)했다.

다만 적정한 의료서비스 제공 및 이용 등을 위해 자기부담금[(현행) 급여 10/20%, 비급여 20% ->(변경) 급여 20%, 비급여 30%] 수준 및 통원 공제금액[ (현행) [급여, 비급여 통합] 외래 1~2만원, 처방 0.8만원 ->(변경) [급여, 비급여 구분] 급여 1만원(단, 상급･종합병원 2만원) / 비급여 3만원]이 종전에 비해 높아진다.
▲보험료 수준
새로운 상품은 자기부담금 수준과 통원 공제금액 인상의 효과로 보험료가 기존 상품보다 대폭 낮아진다.
2017년 출시된 新실손 대비 약 10%, 2009년 이후 표준화 실손 대비 약 50%, 표준화 前 실손 대비 약 70% 정도 인하된다.
기존 상품의 높은 손해율을 감안할 때, 기존 상품과의 보험료 격차는 향후 더 커질 것으로 예상된다.

◆비급여 특약으로 분리, 비급여 보험료 차등제 도입
▲비급여 특약 분리
현재의 포괄적 보장구조(급여+비급여)를 급여 및 비급여로 분리하여 비급여 보장영역 관리를 위한 체계를 마련한다.

이를 통해, 과다 의료서비스 제공 및 이용 소지가 큰 비급여 부분에 보험료 차등제를 적용할 수 있는 기반을 마련한다.
또 급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정되어, 본인의 의료이용 행태 및 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것(보험료 인상 요인이 ‘급여’ 또는 ‘비급여’ 때문인지 명확하게 인식)으로 기대된다.
▲비급여 보험료 차등제 도입
도수치료 등 비급여는 급여 대비 의료관리체계가 미흡하여, 일부 가입자의 비급여 의료이용량이 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어지는 형평성 문제[실손의료보험의 전체 지급보험금 중 비급여 비중은 65%(급여 35%) → 비급여 의료이용량의 변화가 전체(급여+비급여) 보험료에 미치는 영향이 큰 것을 의미]가 심각하다는 설명이다.
△보험료 차등제 도입
비급여 의료이용량과 연계한 보험료 차등제를 도입하여, 가입자간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소한다는 계획이다.
할인･할증에 대한 가입자의 이해도를 높이기 위해 적용 단계는 5등급으로 단순화했다.

할증 등급이 적용되는 가입자는 전체 가입자의 극소수(1.8%)인 반면에, 대다수의 가입자는 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것으로 기대하고 있다.
충분한 통계확보 등을 위해 할인․할증은 새로운 상품 출시 후, 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정(가입자 수, 청구건수가 충분히 확보되어야 통계적으로 안정된 할인･할증율 제공이 가능하며, 기존 신실손의 가입 추이 등을 고려할 때 최소 3년의 준비기간이 필요)이다.
△ ‘불가피한 의료 이용자’ 적용 제외
비급여 보험료 차등제는 의료취약계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 하기 위해, 지속적이고 충분한 치료가 필요한 ‘불가피한 의료 이용자’[국민건강보험법상 산정특례 대상자 (암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등) → 2018년 기준 전체 인구 수 대비 약 4%, 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자(치매･뇌혈관성 질환 등)→ 2019년 기준 65세 이상 인구 수 대비 약 1.5%] 대해서는 적용을 제외했다.

◆국민건강보험 보완형 상품…연계성 강화
실손의료보험은 건강보험의 보완형 상품으로서 건강보험 정책 방향에 부합되게 운영될 필요가 있으며, 의료기술 발전, 진료행태 변화 등 의료환경 변화에도 시의 적절하게 대응할 필요가 있다는 주장이다.
이에 따라 실손의료보험의 재가입주기(실질적으로 ‘보장내용 변경주기’를 의미하며, 동일 보험사의 실손의료보험에 재가입 시, 과거 사고 이력 등을 이유로 계약 인수를 거절하지 못함)를 15년에서 5년으로 단축하여, 건강보험정책과의 연계성을 강화[건강보험에서 非응급환자의 상급종합병원 응급실 이용시 응급의료관리료(6만원 내외)를 환자가 전액 부담토록 할 때, 실손의료보험에서도 이를 보장하지 않기 위해 보장내용(표준약관)을 변경하려면 15년 소요]하고, 의료환경 변화에 적절히 대응[재가입 주기 단축으로 특정 질환을 신속하게 보장 가능(예 : ‘14년 출시된 노후실손의 경우, 재가입 주기(3년) 도래 시 보장내용이 확대(정신질환 보장 추가))]할 수 있도록 한다.

금융위원회는 “기존 실손 가입자가 원하는 경우, 새로운 상품으로 간편하게 전환할 수 있는 절차 마련(신상품 출시 전까지)하고, 2021년 7월 1일 제4세대 실손의료보험 상품을 출시할 예정이다”며, “앞으로 비급여 특약 분리 및 보험료 차등제 도입, 자기부담률 조정 등으로 가입자의 보험료 부담이 낮아지고, 가입자간 보험료 부담의 형평성이 제고되는 것은 물론 국민건강보험과의 연계성 강화 등으로 국민건강보험을 보완하는 ‘건강한’ 사적(私的) 사회 안전망 기능을 지속 수행할 수 있을 것으로 기대하고 있다”고 밝혔다.
[메디컬월드뉴스 김영신 기자]

관련기사

• 실손의료보험 ‘보험료 납부·보험금 지급’ 만족도 높았지만 ‘보험료 수준’ 낮아
• 3년간 지역 의료보험가입자 체납액…고소득 세대 123억 증가, 생계형 1,660억 감소
• 2020년 중 실손의료보험 구조 개편+보험업법 개정안 국회 신속 통과 추진
• 실손의료보험 자동 청구 법안…의료계 vs 보헙업계