업무상 재해를 입고도 산재보험이 아닌 건강보험으로 급여를 청구하는 바람에 건강보험 재정이 위협받고 있는 것으로 조사됐다.

정춘숙(더불어민주당)의원이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료에 따르면, 업무상 재해임에도 산재보험이 아닌 건강보험으로 급여를 청구하다가 확인된 부당청구가 2014년부터 2017년 6월까지 240만 건, 3,161억원이나 되며, 건강보험공단은 이중 80.6%인 2,549억원을 환수한 것으로 나타났다.

사례별로 살펴보면, 업무상 재해로 심장질환을 진료받은 A씨는 산재보험이 아닌 건강보험에 2억 5,695만원을 청구했다가 사후 확인되어 약 2억5,664만원이 환수됐다.

또 업무상 재해로 수부좌상을 진료받은 B씨는 산재보험이 아닌 건강보험으로 713건의 급여(1,278만원)를 청구했다가 사후 확인되어 약 1,246만원이 환수됐다.

회사별로는 업무상 재해를 입은 C중공업 직원들이 산재보험으로 급여를 청구해야할 업무상 재해임에도 건강보험에 15,418건(7억8,690만원)이나 청구했다가 사후 확인되어 7억 7,468만원이 환수됐다.

그나마 이렇게 업무상 재해가 확인되어 건강보험으로 환수되는 경우는 ‘매월1회 4대 사회보험 포털사이트를 통해 근로복지공단으로부터 받은 산업재해자 승인내역과 건강보험 요양급여내역을 연계하여 근로복지공단 정산대상을 발췌한 후 부당결정 및 청구를 실시’하는 경우이다.

그러나 업무상 재해가 확인되지 않는 경우에는 재해자 및 관련자의 진술, 진료기록부 등의 자료를 종합해야 하기 때문에 현실적으로 급여 환수가 매우 어려운 상황이다.

이에 정춘숙 의원은 “업무상 재해가 제대로 인정되지 않아 산재보험이 적용되지 않으면, 건강보험 재정이 악화될 수밖에 없다. 민간보험과 건강보험 간의 관계만큼이나 오래전부터 건보재정에 악영향을 미치고 있는 문제이지만, 지금과 같은 방식으로는 이 문제를 해결하기는 어려울 것으로 보인다. 보건복지부와 국민건강보험공단은 매년 증가하고 있는 산업재해의 건강보험 청구 문제를 획기적으로 개선시킬 수 있는 대책을 시급히 마련해야 한다”고 밝혔다.