외과의사가 대장내시경을 시행할 경우 천공 발생 시 더 신속하게 대응해 환자 사망률을 크게 낮출 수 있다는 연구 결과가 발표됐다.

가톨릭의대 구가윤 교수는 대한대장항문학회(회장 이우용 삼성서울병원 교수, 이사장 정순섭 이대목동병원 교수) 대장내시경연구회를 통해 실시한 대규모 다기관 연구 결과를 지난 8월 29일 코엑스 마곡 컨벤션센터에서 개최된 ‘2025 대장앎 골드리본 캠페인 심포지엄’에서 발표했다.

◆ 천공 발생률 0.019~0.66%, 사망률 11%

대장내시경 천공은 드물지만 가장 치명적인 합병증 중 하나다.

전체 발생률은 0.019~0.66%로 낮지만, 범복막염이나 패혈증으로 진행할 경우 전체 사망률이 약 11%다.

진단 내시경에서는 0.012~0.65%, 치료 내시경에서는 0.07~2.1%의 발생률을 보이며, 평균 환자 연령은 68.9세다.

천공의 주요 위험요인으로는 고령, 여성, 저체중, 영양불량 등 환자 요인과 함께 다수의 기저질환, 스테로이드 사용, 악성 종양, 게실질환, 염증성 장질환 등이 있다.

시술 관련 요인으로는 과도한 삽입과 굴곡, 공기 과팽창, 전기소작술, 치료적 시술(EMR/ESD, 스텐트 삽입 등), 시술자의 경험 부족 등이 지적됐다.

◆ 외과의사 시술 시 100% 즉시 외과 입원…신속 치료로 사망률 0%

대장내시경연구회는 2012년 5월부터 2025년 6월까지 12개 기관에서 대장내시경 후 천공이 발생해 수술한 132례를 분석했다.

이 중 외과의사가 시술한 경우는 23례, 타과 의사가 시술한 경우는 77례였다.

주목할 만한 결과는 외과의사가 시술한 경우 천공 발생 시 100% 즉시 외과로 입원했으며, 모든 환자가 24시간 이내에 치료를 시작했다는 점이다.

반면 타과 의사가 시술한 경우 67.5%만 외과로 입원했고, 24.7%는 24시간 이후에야 치료를 시작했다.

이러한 차이는 환자 예후에 직접적 영향을 미쳤다.

외과의사가 시술한 그룹에서는 사망자가 단 한 명도 없었던 반면, 타과 의사 시술 그룹에서는 6명(7.8%)이 사망했다.

수술 중 출혈량도 외과의사 그룹에서 상대적으로 적었다(중앙값 10cc 대 30cc).

◆ 24시간 이내 치료 시작이 생존의 핵심 요인

다변량 분석 결과, 천공 수술 후 사망의 주요 위험요인은 24시간 이후 치료 시작(오즈비 332.54)과 수술 중 출혈량(오즈비 1.01)으로 나타났다.

특히 진단이 24시간 이상 지연될 경우 사망률이 급증하는 것으로 확인됐다.

사망한 6명의 케이스를 분석한 결과, 대부분 타과 의사가 시술했으며 치료 시작이 지연된 경우가 많았다.

특히 28일 후에야 수술을 받은 한 환자는 수술 후 2일 만에 패혈증으로 사망했다.

▲ 내시경적 치료와 보존적 치료의 한계

천공 치료법은 크기와 상황에 따라 달라진다.

1cm 미만의 작은 천공에서는 클립 봉합이 59-100%의 성공률을 보이며, Through-the-scope clip(TTS)은 10mm 미만, Over-the-scope clip(OTSC)은 10mm 이상의 천공에서도 활용 가능하다.

보존적 치료는 복막염이나 전신감염 소견이 없고 작은 천공인 경우에 시도할 수 있으며, 금식, 항생제, 지속적 모니터링을 통해 33~90%의 성공률을 보인다.

하지만 실패 시에는 결국 수술이 필요하다.

▲ 수술적 치료의 원칙과 외과의사의 역할

수술이 필요한 경우는 천공 크기가 크거나 내시경적 봉합이 실패한 경우, 보존적 치료에도 복통이나 발열, 백혈구 증가가 악화되는 경우, 범복막염 증상이 나타나는 경우 등이다.

수술 시에는 전체 장을 확인하는 탐색적 복강경 검사를 우선 실시하며, 복강경 수술을 통한 단순 봉합이나 쐐기 절제술, 장 절제와 문합을 시행한다.

불안정한 환자나 심한 오염 시에는 개복술이 필요하며, 진단 지연이나 심한 복막염, 좌측 대장 천공 시에는 장루 형성을 고려한다.

구가윤 교수는 “천공 크기, 위치, 진단 시점, 시술자 경험이 임상적으로 결정적 요인”이라며 “고령이나 동반질환자는 특히 위험하므로 환자 선택, 시술자 교육, 조기 진단, 수술적 대처가 환자 안전에 핵심적”이라고 강조했다.

이어 “대장내시경 후 천공은 언제든지 발생 가능하며, 수술이 필요한 경우 외과의사의 빠른 판단이 필요하다”며 “빠른 치료를 하는 것이 환자의 예후에 도움이 되는 길이며, 내시경의사와 외과의의 협력이 필수적이다. 외과의사는 대장내시경 합병증 관리의 최종 안전망 역할을 하므로, 효과적인 대장내시경 전원 시스템 구축이 환자 안전과 예후 개선의 핵심”이라고 덧붙였다.

대한대장항문학회 정순섭 이사장은 “학회는 ‘대장내시경 전문의 제도’와 ‘거점병원 체계’를 추진해, 국민이 어디서든 안전하고 효율적인 내시경 서비스를 받을 수 있도록 노력하겠다”며, “앞으로 시작될 국가 대장내시경 검진사업에도 외과 의사와 학회가 반드시 참여해 국민 건강 증진에 기여하겠다”고 강조했다.

[메디컬월드뉴스 김영신 기자]

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