최종편집일2025.08.14 (목)
건강보험심사평가원이 체외충격파쇄석술(ESWL) 급여 삭감 논란에 대해 “초음파 영상에서 결석 위치·크기 기준 미흡, 환자 상태 진료기록 불충분 등으로 급여 인정 요건을 입증하지 못했다”며 공식 입장을 밝혔다.
◆ 심평원, 급여 삭감 구체적 사유 공개
심평원은 최근 언론에 보도된 체외충격파쇄석술 급여 삭감 사례에 대해 “진료기록 등 객관적 자료를 바탕으로 의료행위의 요양급여 적정성을 종합 판단해 심사에 적용했다”고 설명했다.
해당 사례의 경우 청구 시 입증자료가 제출되지 않았고, 추가 자료를 요청해 검토했지만 보완된 자료에서도 급여 인정 요건을 충족하지 못했다는 것이다.
심평원이 제시한 급여 삭감의 구체적 사유는 ▲제출된 초음파 영상에서 결석의 위치 및 크기가 기준에 미흡했다는 점, ▲환자의 통증 양상, 진통제에 대한 반응 평가, 보존요법 실시 여부 등 환자 상태에 대한 진료기록이 불충분했다는 점이다.
이에 따라 “해당 요양기관에서 석연치 않은 이유로 삭감했다는 내용과 과잉 검사를 요구했다는 것은 사실관계와 다르다”고 반박했다.
◆ 이의신청 진행 중…추가 자료 면밀 검토
현재 해당 요양기관은 당초 심사과정에서 입증하지 못했던 영상검사지 등의 자료를 추가 보완해 이의신청 등 권리구제 절차를 진행 중이다.
심평원은 “추가로 확보된 자료를 포함해 모든 사항을 면밀히 검토해 급여 기준에 부합할 경우에는 급여가 적용될 수 있도록 검토할 예정”이라고 밝혔다.
◆ 급여기준 개선 검토 계획
심평원은 “요로결석으로 인한 환자의 고통에 깊이 공감한다”며 향후 개선 계획을 제시했다.
이어 “추후 비뇨의학과 등 관련 학회와의 논의를 통해 최신 임상의견을 수렴해 필요한 부분이 있으면 급여기준 개선을 검토할 계획”이라고 덧붙였다.
[메디컬월드뉴스 김영신 기자]
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