최종편집일2025.05.23 (금)
보건복지부가 22일 화상·수지접합·분만·소아·뇌혈관 등 필수특화 분야에 대한 24시간 진료 보상을 강화하고, 과잉 우려가 큰 비급여에 대한 적정 관리체계를 신설하는 방안을 건강보험정책심의위원회에 상정했다고 발표했다.
◆ 필수특화 기능 24시간 진료 보상 체계 구축
복지부는 박민수 제2차관 주재로 열린 제10차 건정심에서 필수특화 기능 강화 지원사업을 논의했다.
화상, 수지접합, 분만, 소아, 뇌혈관 등 필수진료에 특화된 전문역량을 갖추고 24시간 진료 등 필수 기능을 수행하는 의료기관에 대한 보상을 강화하는 내용이다.
기존에는 특정질환에 대한 24시간 진료서비스를 제공하더라도 응급의료센터 등으로 지정받지 않은 경우 24시간 진료에 대한 별도 보상이 없었다.
새로운 지원체계에서는 24시간 진료에 따른 지원금과 함께 24시간 진료 실적, 응급환자 전원 수용률, 상급종합병원·포괄2차병원·지역 병의원과의 진료협력 등 성과에 대한 지원도 시행될 예정이다.
공급 감소 분야인 화상·수지접합, 수요 감소 분야인 분만·소아, 골든타임 내 치료가 필요한 뇌혈관을 대상으로 시범사업을 우선 추진하고, 향후 필요분야를 지속 발굴해 단계적으로 확대한다는 계획이다.
◆ 과잉 비급여 ‘관리급여’ 전환…적정 이용 유도
복지부는 의료체계 왜곡 및 환자 안전에 문제를 야기할 우려가 있는 일부 과잉 비급여를 급여로 전환해 가격 및 진료기준을 마련하는 '관리급여' 체계도 도입한다고 밝혔다.
이는 지난 3월 발표한 ‘비급여 적정관리 혁신방안’의 후속 조치다.
실손보험과 결합돼 의료적 필요도를 넘어 남용되는 비급여를 적정하게 관리하기 위해, 과잉 우려가 큰 일부 비급여를 치료에 필수적인 일반 급여와 달리 적정 이용 관리를 위한 ‘관리급여’로 조정한다.
이때 가격과 급여기준을 설정하고 95%의 높은 본인부담률을 적용해 과다 이용을 억제한다는 방침이다.
◆ 관리급여 대상 선정 및 관리 절차
관리급여 대상은 비급여 보고제도 및 상세내역 조사를 통해 비급여 항목별 진료비·진료량·증가율·가격 편차 등을 모니터링해 선정한다.
의료계, 환자·수요자단체, 전문가 등이 참여하는 '비급여 관리 정책협의체'에서 치료 필수성, 사회적 편익, 재정적 부담 등을 종합 논의해 관리급여 항목을 1차 선정한다.
이후 요양급여 관련 위원회의 평가를 거쳐 건정심에서 관리급여 대상 항목 및 가격, 급여기준을 최종 결정하는 구조다.
관리급여 지정 후에는 이용량 변화 및 재정부담 수준 등을 매년 모니터링하고, 적합성평가위원회의 평가를 통해 5년 주기로 관리급여 지속 여부를 재검토한다.
◆관리급여 두고, 의협-복지부 입장은?
복지부 관계자는 “화상, 수지접합 등 환자에게 꼭 필요한 의료를 적시에 공백없이 제공하기 위해 필수특화 기능에 대한 보상을 추진한다”며, “상급종합병원, 포괄2차 병원과 연계한 지역완결적 의료체계 구축에 도움이 될 것”이라고 말했다.
이어 “남용 우려가 큰 비급여에 대한 진료기준과 가격 설정으로 환자의 의료비 부담을 완화하고 적정한 의료서비스를 제공할 수 있을 것”이라며 “적정한 비급여 관리를 통해 과다한 보상을 방지하고 공정한 보상체계 확립 기반을 마련할 것”이라고 덧붙였다.
이와 관련해 대한의사협회 전략기획실에 따르면, 이날 건정심에서 관리급여 건은 의결사항이 아닌 보고사항으로 상정됐다는 설명이다.
의협 측은 비급여를 급여권으로 가져오는 것과 선별급여를 다루는 적평위의 성격에 맞지 않는 관리급여 거버넌스에 대해 반대 의견을 제시했다.
이어 새로운 거버넌스 구축을 요구했고, 박민수 차관이 이에 수긍해 관리급여안을 일단 접수하고 보완하기로 했다는 것이다.
[메디컬월드뉴스 김영신 기자]
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