정부가 필수의료의 공정한 보상체계 확립 추진상황과 함께 비급여 실손제도 개선, 논의 상황 등에 대해 제시했다. 

정경실 의료개혁추진단장은 13일 의료개혁 관련 대국민 브리핑을 통해 “의료개혁특위에서는 의료개혁을 속도감 있게 추진하기 위해 4대 우선과제를 선정하고 심도 있는 논의를 이어가고 있다.”라며, 구체적인 내용들을 소개했다. 

이에 대해 대한의사협회는 혼합진료 금지 등 비급여 관리 강화 검토애 ‘유감’을 표하면서 시장경제에 반하고 요양기관 자율성 침해 등에 대한 문제도 제기했다.

◆3가지 보상체계 개혁방안

특위에서는 크게 3가지 보상체계 개혁방안을 논의하고 있다고 설명했다. 

▲행위별 수가체계 불균형 구조 전면 혁신

행위별 수가체계의 불균형 구조를 전면 혁신하는 방안이다. 

우리나라 수가제도는 모든 개별 행위마다 단가를 정하여 지불하는 행위별 수가제를 근간으로 하고 있다. 

입원과 진찰 등 기본진료와 수술, 처치, 검체, 영상, 기능의 여섯 가지 유형으로 나누어진 약 9,800개의 행위에 대해서 수가를 정하는 구조이다. 

정 단장은 “이 행위 유형 중 기본진료와 수술, 처치는 보상 수준이 낮고 검체와 영상, 기능 유형은 보상이 높은 편이다. 이로 인해 중증의 고난이도 수술을 하는 것보다 검사를 많이 할수록 유인이 커지는 구조에 대한 비판이 지속적으로 제기되어 왔다.”라며, “낮게 보상된 영역의 보상 수준을 높이고 높게 보상된 영역의 보상 수준은 낮추는 전면 혁신을 추진한다.”라고 주장했다.  

모든 수가를 한 번에 조정하기 어렵기 때문에 우선 상급종합병원과 종합병원에서 주로 이루어지는 중증수술로서 보상 수준이 낮은 약 1,000개의 중증수술을 선별, 인상하는 방안을 검토하고 있다는 설명이다. 

이 외에도 전문위원회 논의와 의료 현장 의견을 반영해 저평가되어  있는 의료행위에 대해 수가를 적정 수준으로 조정하는 단계적 로드맵을 마련하고 있다. 

또한, 의료 수가가 과학적 근거하에 신속하게 조정될 수 있는 체계를 확립한다는 계획이다. 

이를 위해 건강보험정책심의위원회 내에 의료비용분석위원회를 구성했다. 

정 단장은 “의료비용분석위원회에서는 의료 수가의 기초가 되는 원가를 보다 과학적으로 분석하는 기틀을 마련한다. 시간, 위험도, 인건비 등 기초자료의 타당성과 의료 수가의 적정성을 검토해 수가 조정체계가 보다 과학적이고 투명하게 이루어질 것으로 기대한다.”라며, “행위별 수가제도의 기본이 되는 상대가치제도와 환산지수 개혁방안도 검토하고 있다.”라고 설명했다.  

실제 지난 7월 24일 건강보험정책심의위원회에서는 환산지수 인상분을 저보상된 필수의료 분야에 활용해서 환산지수와 상대가치점수 간 연계를 강화하는 방안을 의결한 바가 있다. 

특위에서는 여기에서 한걸음 더 나아가 현행 행위별 수가제의 불균형이 신속하게 조정될 수 있도록 환산지수와 상대가치점수 조정체계를 전면 재정비하는 방안을 논의하고 있다. 

정 단장은 “이를 통해 오랜 기간 지속된 의료 수가의 왜곡된 구조를 바로잡을 수 있을 것이다.”라고 말했다.  

▲공공정책수가 강화

필수의료의 가치를 충분히 반영할 수 있도록 공공정책수가를 강화하는 방안이다. 

필수의료 특성상 난이도와 위험도가 높은 분야, 응급진료 등 대기가 필요한 분야에는 더 많은 보상이 이루어져야 하지만 현행 행위별 수가에서는 이를 충분히 보상하지 못하고 있다. 

특위에서는 집중 투자가 필요한 분야로 중증, 고난이도 필수진료, 응급, 야간과 휴일, 소아와 분만 분야, 취약지 등 6가지 우선순위를 도출했다. 

이러한 우선순위를 감안해 공공정책수가를 보다 체계적으로 도입한다는 계획이다.

예를 들어 중증진료로 난이도와 위험도가 높은 분야, 상시적으로 대기가 발생하는 분야, 지역 특성상 인프라 유지 등 추가적인 비용 소요를 보장해야 되는 분야 등을 세밀하게 선정, 보다 두텁게 지원한다. 

▲가치 기반 지불제도로 혁신

행위별 수가제도로 인해 치료의 결과물보다는 행위량을 늘리는 데 집중하게 되는 문제를 근본적으로 개선할 수 있도록 가치 기반의 지불제도 혁신 방안도 제시됐다. 

이를 통해 의료의 목적인 국민의 건강 회복이라는 성과와 가치를 높이면서도 의료비 지출 증가를 제어하여 건강보험의 지속가능성을 제고하는 체계로 전환하도록 한다. 

이를 위해 획일적 종별가산제를 전면 정비해서 성과보상제로 전환하는 작업에 본격 착수했다. 

현재 상급종합병원이면 중증·경증 구분 없이 일률적으로 15%의 가산이 붙는 구조를 중증을 진료할 때 더 보상을 받고 경증을 진료하면 덜 보상을 받는 구조로 전환한다. 이를 위해 각 의료기관별 기능에 적합한 적합 질환군을 선정, 적용한다. 

정 단장은 “앞으로는 의료기관이 적합 질환환자를 더 많이 진료할수록, 환자의 건강 성과를 더 효과적으로 개선할수록, 불필요한 진료비를 더 줄일수록 더 많은 보상을 받을 수 있도록 하겠다.”라며, “정부는 이미 2028년까지 10조 원 이상의 건강보험 재정을 추가 투입하기로 발표했다. 이에 따라 공급이 부족한 내과계 고난이도 시술과 외과계 중증수술 등에 5조 원 이상, 수요가 부족한 소아·분만 분야에 3조 원 이상, 진료협력 분야에 2조 원 이상을 투입하기로 했다.”라고 밝혔다.

이어 “현재까지 약 1조 4,000억 원의 투자를 결정해서 대동맥 박리 수술, 고난이도의 이식 수술, 심장 중재술 등의 분야와 소아와 고위험 산모 등 분야 등에는 이미 지원을 대폭 강화한 바가 있다. 이 외에도 특위에서 발굴한 개혁방안 이행에 필요한 재원은 추가로 투입할 예정이다.”라며, “필요한 곳에는 집중 투자를 하면서도 불필요한 진료비는 줄이는 작업을 병행해서 적정 보험률 내에서 건보 재정이 안정적으로 유지될 수 있도록 하겠다.”라고 덧붙였다.  

건강보험 수가 개선만으로는 필수의료가 외면 받는 비정상적인 의료체계가 정상화되기 어렵다는 지적도 많다. 

정 단장은 “중증·필수의료 분야에 비해 위험도, 난이도, 업무 강도가 현저히 낮은 특정 비급여 진료를 통해서 과도한 수익을 올려 보상체계를 왜곡하는 현 상황을 근본적으로 바꿀 필요가 있다.”라며, “정부는 지난 7월 의료개혁특별위원회 산하에 필수의료·공정보상전문위원회 내에 비급여·실손 소위를 구성해서 비급여 관리와 실손보험 개혁에 대한 논의에 착수했다.”라고 말했다.  

이어 “소위에서는 보건의료 및 보험 전문가, 의료계, 보험업계, 환자·소비자단체뿐만 아니라 복지부, 금융위, 금감원, 건보공단, 심평원 등 관계기관이 함께 참여해 구체적인 개혁방안을 깊이 있게 논의하고 있다.”라고 덧붙였다.  

◆비급여 관리 강화

비급여 관리 강화에 대해서는 비급여 시장의 투명성 제고, 비중증 과잉 비급여 집중관리체계 구축에 초점을 맞춰서 개선책을 논의 중이다. 

비급여 시장의 투명성을 제고하기 위해 현장에서 기준 없이 제각각 쓰이는 비급여 명칭 등을 체계화하고 표준화하여 소비자·환자들이 어떤 행위와 치료 재료인지 명확히 알 수 있도록 한다는 계획이다. 

특히, 비급여 공개제도를 개선해서 항목별 단가를 공개하는 수준을 넘어서 총진료비, 안전성과 유효성 평가 결과, 대체 가능한 급여 진료 등을 종합적으로 공개하여 환자·소비자가 비급여 진료를 합리적으로 선택할 수 있도록 돕는 방안을 검토 중이다. 

소위 논의에서도 의료기관별 비급여 비율 등 상세한 정보가 공개되고, 비급여 비중이 높은 의료기관을 공시하는 등 의료 소비자가 비급여를 적정하게 시행하는 기관을 합리적으로 선택할 수 있게 해야 한다는 의견이 제기됐다. 

또한, 의학적 필요도를 넘어 과도하게 이루어지는 비급여 항목에 대해 선별 집중관리체계 구축을 모색하고 있다. 

소위 논의에서는 도수치료, 비급여 렌즈 사용, 백내장 수술, 비밸브 재건술과 같이 과잉 우려가 명백한 비급여에 대해서는 급여와 병행 진료를 제한하고, 비급여 실태 모니터링 결과 과잉 우려가 높은 비급여에 대해서는 표준 가격을 설정하고 진료 데이터의 분석, 재평가 등을 통해 지속적으로 관리할 수 있도록 현행 선별급여제도를 활용한 관리 시스템 구축이 필요하다는 의견이 제시됐다. 

◆실손보험 개혁 

실손보험 개혁과 관련해서는 건강보험의 보완재 역할을 명확히 하고 그러한 원칙에 맞는 제도 개선을 검토 중이다. 

실손보험에 대해서는 건강보험의 본인부담이나 비급여를 과도하게 보장하고 경증환자가 상급병원이나 응급실을 이용해도 비용 부담이 크지 않아서 의료전달체계의 왜곡과 비효율을 초래하는 원인 중 하나라는 지적이 있었다. 

소위 논의에서도 실손보험이 의료전달체계와 의료 이용에 미치는 일부 부정적인 영향을 최소화하기 위해 건강보험 법정 본인부담, 본인부담의 보장을 적정화해야 한다는 의견이 제기됐다. 

특히 보험사와 환자, 양자 구조로 되어 있는 실손보험 상품구조상 심사와 사후 관리가 미흡한 문제를 개선하기 위해 비급여 관리대책과 연계하여 비급여 보장 범위를 합리화하고, 적정 의료 이용 및 공급을 위해 심사·관리체계를 강화해야 한다는 제안도 있었다. 

의료개혁특위는 “소위 논의 등을 통해 실손보험의 보장 범위 합리화, 실손보험 상품의 관리 및 계약구조 개선, 보건당국과의 협력체계 등을 아우르는 전반적인 제도 개선 방안을 마련하고 있다.”라고 설명했다.  

복지부는 비급여 실손 개선에 대해 논의가 정리되는 대로 추가적으로 구체적인 내용을 설명한다는 계획이다. 

◆의협 “정부의 비급여 통제정책 시행 적극 저지”

이에 대해 대한의사협회는 13일 정부의 비급여 통제정책 시행 공언에 유감을 표명하면서, “시장경제에 반하고 요양기관의 자율성을 침해함과 동시에 현재 급여 진료 인프라 유지에 악영향을 줄 정책을 적극 저지하겠다.”라고 밝혔다.

이어 “비급여 항목은 시장경제의 논리에 의해 가격이나 수요 및 공급이 결정되는 측면도 있어 단순히 비급여를 통제하는 방향으로 해결하는 것은 환자에게 적정한 의료서비스 제공을 어렵게 하여 의료서비스 질을 하락시키고 환자의 의료선택권을 제한할 소지가 있다. 과잉 비급여 문제는 실손보험 상품설계의 문제가 가장 크며, 비급여 항목은 신의료기술 등의 발전을 도모하고 의료의 질을 견인하는 긍정적 측면도 있는 바, 무조건 비급여를 통제하는 정책방향을 지양해야 한다.”라며, “복지부는 국민 이익에 반해 재벌 보험사의 배만 불리는 앞잡이 노릇을 당장 중단해야 할 것이다. 공보험인 국민건강보험은 한정된 재원으로 필수의료 중심의 보험 혜택을 부여할 수밖에 없는 한계가 있으며, 지금까지 급여 진료 인프라를 유지할 수 있었던 것은 의료기관들이 비급여를 통한 수익창출이 가능했기 때문이다.”라고 밝혔다.

특히 혼합진료를 금지할 경우 의료기관 경영 악화로 현재 급여 진료 인프라 붕괴 우려도 제기됐다.

의협은 “비급여 분류는 의협, 대한의학회 등 전문가 그룹과의 논의가 선행돼야 하며, 비급여 항목 및 보고범위의 적정성 유지도 필요하다.”라며, “의개특위는 의협과 대한의학회를 배제한 섣부른 논의를 즉각 중단하고, 먼저 붕괴 위기에 처한 의료의 정상화를 위한 노력부터하라.”라고 촉구했다.

[메디컬월드뉴스 김영신 기자]

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