보건복지부(장관 박능후, 이하 복지부)가  상반기 중 병원급 의료기관 20곳을 대상으로 건강보험 기획현지조사를 진행하고, 건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 심평원)은 총 67곳을 대상으로 건강보험 정기 현지조사 진행을 예고했다. 

복지부가 진행하는 이번 기획현지조사는 ‘가짜 입원환자 의심 요양기관’을 대상으로 2018년 상반기에 병원급 20개소를 대상으로 진행한다.

이번 조사는 지난 2015년 대비 2017년 입원환자 진료비가 19.5% 증가했고, 허위 입원환자 등에 대한 보험사기도 매년 증가하고 있는 것으로 확인됨에 따른 것이다.

특히 2017년 국정감사에서도 불필요한 입원환자에 대한 문제점이 지적되는 등 이와 관련한 요양기관의 실태파악이 필요한 것으로 판단됐다.

실제 지난 2017년 심평원 국정감사에서 치료가 필요 없는 요양병원 환자는 3년새 35% 급증했고, 요양병원의 무분별한 입원이 건강보험재정의 불필요한 지출로 이어진다는 지적이 제기됐다.

복지부 홍정기 보험평가과장은 “이번에 실시하는 건강보험 기획현지조사에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 보건복지부·건강보험심사평가원·국민건강보험공단 홈페이지에도 게재할 예정이다”고 밝혔다.

(표)현지조사의 종류

심평원도 총 67곳을 대상으로 건강보험 정기 현지조사도 진행한다는 계획이다.

현장조사 대상은 의원 10개소, 치과의원 3개소, 한의원 5개소 등 18개소이며, 서면조사는 의원 41개소, 치과의원 7개소, 약국 1개소 등 49개소이다.

현장조사는 5월 14일(월)부터 5월 25(금)일까지이며, 입내원일수 거짓청구, 산정기준위반청구, 기타 부당청구 등을 중심으로 조사한다는 계획이다.

서면조사는 5월 14일(월)부터 종료시까지이며, 약국 조제료 가산 불일치 여부, 미신고·미검사 장비 사용 후 부당청구, 방사선 단순촬영 후 증량청구 여부 등을 중심으로 진행할 예정이다.

한편 복지부가 진행하는 현지조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 것으로 공정성·객관성·수용성을 제고하기 위하여 법조계, 의약계, 시민단체 등 외부인사가 참여한 ‘현지조사 선정심의위원회’ 심의를 거쳐 선정한다.

현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우 부당청구 부분에 대해서는 건강보험은 건강보험공단이, 의료급여는 보장기관(시장·군수·구청장)이 각각 부당이득으로 환수하고, 월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 보건복지부 장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분을 부과한다.

이외에 의료법·약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우, 자격정지 처분 등을 부과한다.

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