의료기관평가인증원(원장 임영진)이 환자안전 주의경보를 발령했다. 
이번에 발령한 환자안전 주의경보는 수액에 혼합하여 정맥을 통해 점적 투여하도록 처방된 염화칼륨(KCl)을 정맥 내로 단독 주입하여 환자에게 심각한 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 이러한 환자안전사고의 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례가 포함되어 있다.

염화칼륨(KCl) 원액이 환자의 정맥을 통해 단독으로 주입될 경우 사망 등 심각한 위해를 불러올 수 있는 환자안전사고를 예방하기 위해 보건의료기관에서는 염화칼륨(KCl)이 함유된 완제품(Pre-mix)을 비치하고, 우선 처방될 수 있도록 의료인에게 적극 권고한다.
또 부득이하게 염화칼륨(KCl) 원액을 처방할 경우 반드시 혼합할 수액이 처방될 수 있도록 전산시스템 내 제어기능(혼합 수액 묶음 처방 등)을 마련하고, 정확한 용량, 용법, 주입속도 등을 반드시 명시하도록 교육해야 한다.

특히 보건의료인은 투여하기 직전에 처방한 내용과 준비된 의약품을 비교하여 용량, 용법, 주입속도 등을 2인의 의료인이 재차 확인한 후 투여해야 하며, 환자 및 보호자는 수액의 주입속도를 임의로 조작해서는 안 되고, 주사 부위의 발적, 통증, 부종 등의 증상이 발생하면 즉시 의료진에게 알려 적절한 조치를 받을 수 있도록 해야 한다.
인증원 임영진 원장은 “염화칼륨(KCl) 원액의 단독 주입은 환자에게 심각한 위해를 미칠 수 있어 절대로 발생해서는 안 되는 환자안전사고(Never event)이다”며, “투약오류는 세심한 주의와 관심을 통해 충분히 예방 가능한 만큼 보건의료기관에서는 염화칼륨(KCl) 사용의 전 과정에 대한 관리지침을 마련하고 보건의료인은 이를 반드시 준수해야 한다”고 밝혔다.

한편 (환자안전 보고학습시스템 포털)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있고, 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.
특히 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검, 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.
환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다.
[메디컬월드뉴스 김영신 기자]

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