건강보험 거짓청구 요양기관 34개소 명단 공표…의원 13개, 한의원 12개 등

건강보험 거짓청구 요양기관 34개소 명단 공표…의원 13개, 한의원 12개 등 - 7월 16일부터 6개월간 보건복지부 홈페이지 등에 공고

기사등록 2018-07-16 00:17:29

#1. A요양기관은 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료 받은 사실이 없음에도 내원하여 진료 받은 것으로 하여 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구(2억 397만 6,000원)했다.

이에 보건복지부 보험평가과는 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 118일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발조치했다.

#2. B요양기관은 비급여대상인 본인의 희망에 의한 건강검진을 실시하고 그 비용을 수진자에게 징수했음에도 진찰료 및 검사료 등을 요양급여비용으로 청구(1억 5,362만 8,000원)했다.

이에 복지부는 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 227일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발조치했다.

위 사례처럼 건강보험을 거짓 청구한 요양기관 34개소의 명단이 공표됐다.

보건복지부(장관 박능후)는 7월 16일 복지부 홈페이지 등에 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단을 공표한다.

이번에 공표된 요양기관은 총 34개 기관으로 병원 1개, 의원 13개, 한의원 12개, 요양병원 2개, 치과의원 6개이며, 공표내용은 요양기관 명칭, 주소, 대표자 성명(법인의 경우 의료기관의 장), 위반행위 등이다.

해당 기관들은 (보건복지부), (건강보험심사평가원), (국민건강보험공단), 관할 특별시·광역시·도·특별자치도와 시·군·자치구 및 보건소 홈페이지에 6개월(2018년 7월 16일~ 2019년 1월 15일) 동안 공고한다.

복지부에 따르면 이들 요양기관은 실제 환자를 진료하지 않고도 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 거짓 청구한 기관으로 거짓청구 금액이 1,500만 원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20% 이상인 기관들이다.

복지부 홍정기 보험평가과장은 “향후 거짓·부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 더욱 강화하고 적발된 기관에 대해서는 행정처분을 엄격히 집행할 계획이다”고 밝혔다.

또 “특히 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 처분 외에 형사고발 및 별도의 공표처분을 엄중하게 시행해 나가겠다”고 덧붙였다.

건강보험 공표제도는 지난 2008년 3월 28일 국민건강보험법 개정에 따라 도입됐다.

공표 대상기관은 관련 서류 위·변조로 요양급여비용을 거짓청구하여 행정처분을 받은 요양기관 중‘건강보험공표심의위원회’의 심의·의결을 거쳐 결정된다.

대상자에게 공표 대상임을 사전 통지하여 20일 동안 소명기회를 부여하고, 제출된 소명자료 또는 진술된 의견에 대하여 건강보험공표심의위원회[소비자단체 1인, 언론인 1인, 변호사 1인, 의·약계 3인, 국민건강보험공단 1인, 건강보험심사평가원 1인, 보건복지부 1인으로 구성(총 9명)]의 재심의를 거쳐 최종 확정했다.

한편 구체적인 행정처분 내용은 다음과 같다.

◆거짓·부당청구행위에 대한 행정처분

▲부당이득 환수=요양기관이 거짓·부당하게 청구한 부당이득금 전액 환수

▲업무정지=월평균 부당금액과 부당 비율에 의거 최고 1년 이내 업무정지

▲과징금=업무정지처분 대상기관은 일정한 사유가 있는 경우 업무정지에 갈음하여 과징금 신청 가능

(과징금은 총부당금액의 2배에서 5배까지 부과되며 12개월 범위내에서 분할납부 허용)

◆거짓청구행위에 대한 추가 제재

▲자격정지=의료관계 행정처분 규칙에 의거 10개월 이내의 면허자격정지

▲형사고발=거짓으로 요양급여비용을 청구한 자에 대해, 보건복지부장관 명의로 형사고발(형법 제347조 사기죄)

- 조사거부, 서류제출명령 위반, 거짓보고의 경우 1년 이내의 업무정지 처분 및 형사고발

▲명단공표=거짓청구금액이 1,500만 원 이상 또는 거짓청구금액 비율이 20% 이상일 경우 복지부, 심평원, 공단 및 해당 지자체 홈페이지 등에 요양기관 명단 공표

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