보건복지부(장관 정진엽)가 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단을 1월 1일부터 홈페이지 등에 공표했다. 하지만 이에 대해 해결해야 할 문제가 있다는 주장이 제기되고 있다. 

이번에 공표된 요양기관은 의원 13개, 한의원 11개, 치과의원 2개, 한방병원 1개, 약국 1개 등 총 28개 기관이며, 공표내용은 요양기관 명칭, 주소, 대표자 성명(법인의 경우 의료기관의 장), 위반행위 등이다.

공표는 보건복지부(www.mohw.go.kr), 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr), 국민건강보험공단(www.nhis.or.kr), 관할 특별시·광역시·도·특별자치도와 시·군·자치구 및 보건소 홈페이지에 6개월(1월 1일~6월 30일) 동안 공고한다.

복지부에 따르면 이들 요양기관은 실제 환자를 진료하지 않고도 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 거짓 청구한 기관이며, 거짓청구 금액이 1,500만 원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20% 이상인 기관들이다.

실제 A요양기관은 비급여대상 시술 비용을 전액 환자에게 부담시키고도 다른 상병으로 진료한 것처럼 허위 기재 후 진찰료 등의 명목으로 2억 9,200만 원을 청구했다.

B요양기관은 실시하지 않은 시술료와 해외출국으로 내원할 수 없는 환자에 대한 진찰료 명목 등으로 8,100만 원을 청구하여 편취했다.

관련하여 2016년 3월부터 2016년 8월말까지 업무정지 또는 과징금처분을 받은 253개 요양기관 중 공표심의위원회의 심의·의결을 거쳐 명단공표가 확정된 28개 기관의 총 거짓청구금액은 약 12억 4,300만원이다.

건강보험 공표제도는 지난 2008년 3월 28일 국민건강보험법 개정에 따라 도입된 제도로 공표 대상기관은 관련 서류 위·변조로 요양급여비용을 거짓청구하여 행정처분을 받은 요양기관 중 ‘건강보험공표심의위원회’의 심의·의결을 거쳐 결정된다.

대상자에게는 공표 대상임을 사전 통지하여 20일 동안 소명기회를 부여하고, 진술 의견이나 제출된 자료에 대하여 건강보험공표심의위원회의 재심의를 거쳐 최종 확정한다.

건강보험공표심의위원회는 소비자단체 1인, 언론인 1인, 변호사 1인, 의·약계 3인, 국민건강보험공단 1인, 건강보험심사평가원 1인, 보건복지부 1인 등 총 9명으로 구성된다.

복지부는 “향후 거짓·부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 더욱 강화하고 적발된 기관에 대해서는 행정처분을 엄격히 집행할 계획이다”며, “특히 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 처분 외에 형사고발 및 별도의 공표처분을 엄중하게 시행해 나가겠다”고 밝혔다.

거짓청구기관 공표는 연 2회(상·하반기 각 1회), 6개월 간격이다.

이와 관련해 한 의원 원장은 “근본적으로 복지부의 취지와 내용은 동의하고, 문제가 있는 내용들이 있는 것도 사실이다. 하지만 의도하지 않은 실수나 착오 청구가 있는 것도 사실이다”며, “현실이 이럼에도 불구하고 복지부나 그 관련 산하기관에서도 청구를 제대로 하는 방법이나 가이드에 대해 제대로 된 교육을 제공해준 경우는 없는 것 같다”고 문제를 제기했다.

또 “끊이지 않는 거짓 청구 요양기관을 줄이기 위해서는 복지부에서 청구에 대한 정확한 교육이 우선되어야 할 것 같다”고 강조했다.

하지만 그동안 이런 지적과 문제제기에도 불구하고, 청구에 대한 제대로 된 가이드라인 조차 없다는 지적이다.

한편 거짓청구 요양기관 공표제도, 공표대상 요양기관 현황, 거짓청구 사례, 거짓·부당청구 요양기관 행정처분 제도, 2016년 요양기관 현지조사·처분 추진 실적, 2017년 상반기 공표대상 요양기관 명단(28개소) (http://medicalworldnews.co.kr/bbs/board.php?bo_table=pds&wr_id=3313&page=0&sca=&sfl=&stx=&sst=&sod=&spt=0&page=0)를 참고하면 된다.