보건복지부(장관 문형표)가 허가-평가 연계 제도 등이 담긴 ‘건강보험법 시행령’, ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’과 관련 5개의 고시가 9월1일부터 시행된다고 밝혔다.

5개의 고시는 ‘장려금 지급에 관한 기준’, ‘외래처방에 대한 요양급여비용의 가산지급기준’, ‘약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준’, ‘약제의 결정 및 조정기준’, ‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령’ 등이다.

◆신약의 허가-보험약가평가 연계제도 도입
환자에게 필요한 의약품의 신속한 공급을 위하여 신약 등 복지부장관이 따로 공고(‘14.9월중)하는 약제에 대해서는 품목 허가 전에도 식약처의 안전성ㆍ유효성 심사 결과를 근거로 건강보험심사평가원에 요양급여 결정신청을 할 수 있게 된다.

이로 인해 식약처의 품목허가와 심평원의 약제 요양급여 평가가 동시에 진행되면 제품의 보험등재 시기가 30~60일까지 단축될 것으로 전망된다.

◆저가구매 인센티브 제도->‘처방ㆍ조제 약품비 절감 장려금’전환
앞으로 요양기관은 저가구매액 뿐 아니라 처방약 품목 수 절감, 저가약 처방 등 의약품 사용량 감소 실적도 고려한 장려금을 받게 된다.

대형 요양기관의 과도한 구매할인 및 저가납품요구 등의 문제점을 보완하기 위해 제도를 변경하게 된 것이다. 

의약품의 실거래가는 의약품관리종합정보센터에서 관리되는 가격(공급가격)을 근거로 파악된다.

[처방‧조제 약품비 절감 장려금]
○ (지급방법) 처방‧조제 약품비 절감 장려금=저가구매 장려금+사용량감소 장려금
   - 저가구매 장려금=저가구매액×지급률(10～30%)
   - 사용량감소 장려금=약품비절감액×지급률(10～50%)
    * 지급률은 사용량감소 정도에 따라 차등지급(약품비고가도지표(PCI))
    * 사용량감소 장려금은 기존 외래처방 인센티브를 입원까지 확대하여 지급
    * 사용량감소 정도가 상대적으로 낮은(PCI가 2.0 이상) 기관은 장려금 지급 대상에서 제외
○ (지급대상) 의료기관 및 약국(약국은 저가구매 장려금만 지급)
○ (지급시기) 반기별 지급

◆위험분담 계약 도입약제 직권 조정 가능
앞으로 위험분담 계약으로 도입된 약제가 그 조건을 이행하지 않는 경우 그 상한금액은 직권으로 조정될 수 있다.

이는 계약 내용을 성실히 이행하게 함으로써 위험분담제의 조기 정착을 유도하고, 제도 운영의 효율성을 도모한다는 계획이다.

이외에 개정 「국민건강보험법」의 시행(7.2)으로 유통질서 문란 약제(불법 리베이트 관련 약제)의 건강보험 급여가 제한·정지됨에 따라, 기존 약가 인하 관련 조항은 삭제된다.

복지부는 “이번 건강보험 약가 제도의 시행이 국민들이 꼭 필요한 의약품을 빠르고 합리적인 가격으로 구매하는데 도움이 될 것으로 기대한다”고 밝혔다. 

한편 신약의 허가-보험약가평가 연계 도입에 따른 변화 및 국민건강보험 시행령, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙, 약제의 결정 및 조정기준, 약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준, 장려금의 지급에 관한 기준 등에 대한 신ㆍ구조문대비표, 요양급여비용청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령은 (http://medicalworldnews.co.kr/bbs/board.php?bo_table=pds&wr_id=1392&page=0&sca=&sfl=&stx=&sst=&sod=&spt=0&page=0)를 참고하면 된다.