국민건강보험공단의 보험 적용을 받지 못하는 한방 의료비중 치료목적 여부를 명확하게 판단할 수 있는 비급여 부분에 대해서는 실손 의료보험에서 보장해주도록 하라는 국민권익위원회(위원장 이성보)의 제도개선 권고가 나왔다.

그동안은 실손 의료보험에 가입했더라도 한방 치료비의 경우 양방과 달리 비급여 의료비를 보장해주지 않고 있는 실정이다.

실손 의료보험은 국민건강보험의 요양급여 중 본인부담분과 비급여(요양급여 대상 제외) 의료비 실비를 보장하는 보험이다. 

국민권익위원회(위원장 이성보)는 이같은 취지의 ‘실손 의료보험 한방 비급여 의료비 보장 제도개선’을 마련하여 관계부처인 보건복지부와 금융위원회에 권고하였다.

국민권익위가 실손 의료보험 실태조사를 통해 파악한 문제점은 다음과 같다.

현재 실손 의료보험에 가입하면, 질병, 상해로 인한 양방 의료비 실비 중 본인부담액과 비급여 부분을 보상받을 수 있지만, 한방의 비급여 진료행위와 처방은 치료목적 여부를 판단하기가 싶지 않다는 이유로 일절 보장해주지 않는 것으로 조사되었다.

예를 들어 한방의료에서 질병과 관련한 검사, 시술 및 처치, 첩약, 추나요법, 병실사용 등은 한방 비급여로 분류되어 있는데, 이 중 시술(약침), 추나요법은 치료 목적이 판단되는 보편적인 행위이지만 진료 표준화 미비 등의 사유로 보상해 주지 않고 있다.

또 실손 의료보험에서 양방병원에 입원할 경우 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 50%를 보장해주지만, 한방병원에 입원하여 치료를 받는 경우 단지 비급여로 분류되었다는 사유로 병실료 차액을 보상해 주지 않는다.

한방에서 행하는 검사, 시술 및 처치, 첩약 등의 비급여 행위가 양방에서 행하는 진료행위와 다르지만, 병실사용은 양방과 한방이 동일하게 취급하는 행위이다.

현장에서 일하시는 아버지가 다리가 아파 병원에서 MRI을 촬영한 결과 척추협착이라는 진단이 나왔고 수술을 권유받았으나 한방 물리요법이 효과적이라는 생각이 들어 00한방병원에서 입원치료를 한 후 호전되어 퇴원하여 의료비 보상을 보험사에 청구하였으나, 한방병원에서 양방치료를 했다면 보상이 되나 한방치료한 것은 전혀 보상하지 않는다고 함(고충민원 ‘13. 8.).

또 한방 비급여 항목 중 약침이나 추나요법의 경우 약침 성분 및 치료법 등을 병원에서 모호하게 기재하여 치료목적을 판단하기가 어렵고, 보편타당한 한방의료 행위에 대한 보장도 양방보다 낮게 적용해 한방 진료비 부담이 큰 경우가 많았다.

(예시)한방병원에서 약침이나 한약을 치료용으로 많이 쓰고 있는데 의료보험 적용이 안되어 일반인들이 의료혜택을 제대로 못받는 실정이므로, 기준을 정하여 의료보험 적용을 할 필요가 있음(한달 1회, 치료목적으로 쓰이는 약의 경우 보험 적용)(고충민원 ‘13. 8.).

국민권익위는 이 같은 문제점을 해결하기 위하여 다음과 같은 제도개선 방안을 마련하여 보건복지부, 금융위원회에 권고하였다.

우선 치료목적 여부의 판단기준이 명확한 한방 비급여 의료비를 보상하도록 실손 의료보험 표준약관을 개정하도록 권고했다.

입원환자 중 약침, 추나요법의 한방시술처럼 치료목적 여부를 명확하게 판단할 수 있는 한방 비급여 의료비를 보상하고, 입원시 양방과 동일하게 한방 상급병실료 차액도 보상하는 내용을 포함시키도록 했다. 

또 비급여 진료행위에 대해서는 입원 진료내역서 처방내용에 약재 주성분 및 진료행위를 명기하도록 표기 방식을 표준화하고, 한방치료에서 빈번하게 활용되는 한약제제나 물리요법 등의 의료행위들을 파악하여 더 많은 보장을 하도록 권고했다.

국민권익위 관계자는 “이번 제도개선 방안이 이행되면 실손의료보험을 통해 보장받을 수 있는 한방 비급여 진료가 늘어나 실손보험 가입환자의 병원비 부담을 더는데 도움이 될 것이다”고 말했다.